Enfermedad Cerebro Vascular Hemorrágico por Traumatismo Craneoencefálico Severo - Caso clínico

arisita (58)in #health • 6 years ago (edited)

En el presente caso clínico he trabajado en conjunto con mi compañera @nazantrleza esta vez para culminar el III semestre con la materia Médico Quirúrgico I nos han asignado al área de agudo en el hospital central de mi ciudad para realizar un caso clínico.

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Datos del paciente

Nombre y apellido: E.P
Edad: 15 años
Sexo: masculino.
Fecha de nacimiento: 06/02/2004.
Lugar de nacimiento: Caserío Mirasol - Barquisimeto edo. Lara.
Motivo de ingreso: traumatismo craneoencefálico.
Fecha de ingreso a emergencias: 03/04/2019.
Fecha de ingreso al servicio de agudo: 06/04/2019.
Cama: 32.
Dx médico: Enfermedad Cerebro Vascular Hemorrágico por Traumatismo Craneoencefálico Severo.
Antecedentes patológicos: sin condición.
Tratamiento:
• Difenilhidantoina
• Salbutamol
• Linezolid
• Clindamicina
• Dexametasona

Resumen del caso

Nuestro caso clínico se trata de un paciente masculino de 15 años de edad, el cual se encuentra en el área de agudo ubicado en la cama 32 del Hospital Central Antonio Maria Pineda, su fecha de nacimiento es del 06/02/2004, nació en Caserío Mirasol - Barquisimeto. Su fecha de ingreso fue el día 03/04/2019 al servicio de emergencias, el motivo de ingreso fué por presentar Traumatismo craneoencefálico, al ingreso se le realizó una traqueostomía. El día 09/04/2019 fue trasladado al servicio de agudo con el siguiente Dx médico: Enfermedad Cerebro Vascular Hemorrágico por Traumatismo Craneoencefálico Severo.

Si deseas leer sobre que trata un traumatismo craneoencefálico te invito a leer mi artículo
➝ Cuidados de enfermería en un traumatismo craneoencefálico

Datos personales como nombres, apellidos y fotos no serán revelados por privacidad al paciente.

¿Qué es una enfermedad cerebro vascular?
Esta patología se le conocía anteriormente como ACV lo cual significa accidente cerebro vascular, hoy en día se ha corregido y se le denomina como ECV. La ECV ocurre cuando hay una afección en el cerebro, en dónde el cerebro o una parte de él deja de recibir la cantidad de sangre que éste necesita, recordemos que la sangre lleva nutrientes importantes además de aportar O2 (oxígeno), al no aportar suficiente oxígeno y nutrientes, las células del cerebro comienzan a fallar ya que requieren del O2 para cumplir su adecuado funcionamiento por lo tanto morirán si no reciben sangre lo más pronto posible, la persona afectada comenzará a presentar fallas a nivel neurológico afectando de ésta manera a los demás órganos.

Existen dos tipos de ECV, está la ECV hemorrágico y ECV isquémico
¹.- ECV hemorrágico: ocurre cuando un vaso sanguíneo es dañado y este se revienta por dentro, lo cual va a llevar a una hemorragia intracraneal, es decir un sangrado que está sucediendo dentro del cráneo.

².- ECV isquémico: ocurre cuando la irrigación sanguínea es interrumpida por alguna obstrucción en la luz de las venas o las arterias, suele ocurrir por un trombo el cual puede ser un coágulo de sangre, por obstrucción de grasa, he incluso por tumores y en muy raros casos por grupos de parásitos.

Signos y síntomas

• Pérdida del conocimiento
• Cefalea intensa
• Vómitos
• Disartria
• Confusión
• Convulsiones

Por lo general una ECV puede ocurrir por una elevación de la presión arterial, por una aneurisma, por uso de drogas, algunos medicamentos como anticoagulantes, y en el caso de nuestro paciente, ocurrió por un traumatismo craneoencefálico, es decir por un golpe que ha recibido en el cráneo.

A la entrevista de enfermería, la madre de nuestro paciente nos refiere lo siguiente "él andaba buscando frutas en un árbol. Él llegó y se montó en el árbol y cuando bajó la fruta le cayó un palo en la cabeza, además aquí llegó sin respirar bien y por eso le hicieron la traqueostomía. Tiene 25 días dormido".

Al examen físico se puede observar paciente desorientado en tiempo, persona y espacio, en decúbito lateral derecho, presenta delgadez excesiva, fascies estuporosa y palidez cutánea.
S/v:
PA: 100/70 mmHg
FC: 118 lpm
FR: 11 rpm
Pulso: 88 ppm
Temp: 37.8ºc

Cabeza: normocefalica, a la palpación y observación presenta protuberancias, edema, hematomas, cicatrices. No presenta cabello.
Cejas: pobladas con buena implantación.
Globos oculares: presenta edema palpebral, no presenta abertura ocular, presenta pupilas anisocóricas y escleras pálidas.
Fosas nasales: presenta sonda nasogástrica en fosa nasal izquierda, rinorrea en ambas fosas nasales.
Pabellón auricular: presenta buena implantación auricular, presenta cerumen, no responde a estímulos verbales.
Cavidad oral: deshidratada, presenta calculo dental, el paciente no puede deglutir.
Cuello: inmóvil, presenta traqueostomía con conexión a T de airea/ventilación mecánica.
Tórax: simétrico normoexpansible, a la auscultación en ambos campos pulmonares se presentan murmullos vesiculares con agregados roncus y crepitantes.
Espalda: sin alteración.
Abdomen: tipo excavado, a la auscultación presenta sonidos peristálticos.
Genitales: no explorados, presenta sonda vesical.
Miembros superiores: miembro superior izquierdo con presencia de catéter periférico. En ambos miembros superiores se presentan hematomas, delgadez excesiva e inmovilidad.
Manos: sin fracturas, inmóviles, llenado capilar de 2 segundos.
Miembros inferiores: En ambos miembros superiores se presentan hematomas, delgadez excesiva e inmovilidad.
Pies: no explorados.

✔Se le realizó valoración neurológica a través de la Escala de Glasgow, presentando 3 puntos.

✔Se le realizó valoración de la fuerza muscular presentando 1 punto.

Los Dx de enfermería se han realizado en base de su necesidad interferida, acá abajo dejaré cada necesidad interferida y luego cada Dx Real de enfermería.

Necesidades interferidas
Fisiológica: respiración.
Fisiológica: alimentación.
Actividad: reposo y descanso.

Dx Real
Dx: patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos respiratorios e/p bradipnea, esputo
Dx: alteración del proceso de deglución r/c alteración neuromuscular e/p sialorrea, disfagia
Dx: deterioro de la movilidad física r/c lesión en la cavidad craneal e/p rigidez, 1 punto en la escala muscular

• Cada Dx Real tiene un Dx de riesgo, el cuál se debe prevenir para posibles complicaciones.

Dx de Riesgos
Dx: Riesgo de paro respiratorio r/c fatiga de los músculos respiratorios
Dx: Riesgo de desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las necesidades
Dx: Riesgo de deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física

Como mencioné anteriormente, nuestro paciente tenia un tratamiento, recibiendo diversos medicamentos, entre los más destacados están:

Difenilhidantoina:

Su nombre genérico es Fenitoína, en los nombres comerciales también podemos encontrarlo como Epamin o como Sinergina. Este medicamento es de tipo anti-convulsivo. Éste fármaco actúa a nivel del sistema nervioso central, en dónde va a controlar los impulsos eléctricos anómalos que están ocasionando la convulsión, haciendo que ésta se detenga. Entre lo efectos adversos puede ocasionar hipertricosis, nistagmo, e inclusive puede llevar a ocasionar ataxia.

Presentación:

Se puede conseguir en frasco ampolla solución de 4 mg/ml

Salbutamol:

Su nombre genérico es Salbutamol, en los nombres comerciales también podemos encontrarlo como Ventide o como Ventolín. Este medicamento es de tipo bronco-dilatador de acción rápida. Éste fármaco actúa a nivel de las vías respiratorias superiores, en dónde va a purificar las secreciones para que estas sean mas fáciles de extraer o de expulsar. Entre lo efectos adversos puede ocasionar arritmias cardíacas, odinofagia, xerostomía.

Presentación:

Se puede conseguir en solución inhalatoria al 0.5%

Dexametasona:

Su nombre genérico es Dexametasona, en los nombres comerciales también podemos encontrarlo como Fortecortín. Este medicamento es de tipo anti-inflamatorio e inmunosupresor. Éste medicamento actúa a nivel del sistema inmunológico, en dónde va a prevenir la respuesta inflamatoria. Algunos efectos adversos suelen ser arritmias, aumento o descenso de la presión arterial llevando a fallo circulatorio.

Presentación:

Se puede conseguir ampolla con 40 mg de Dexametasona en 5 ml de solución

Recordemos que el proceso de atención de enfermería es importante ya que este será utilizado como método de trabajo, para que así brindemos una atención de calidad a los individuos, a su familia y a la comunidad en general para así cumplir con las soluciones en los problemas de sanidad. Nuestro paciente lastimosamente falleció el 22/04/2019 haciendo que el primer Dx de riesgo se cumpla, falleciendo de esta manera por un paro respiratorio.

Todo lo que acabas de leer acá ha sido mi pequeña experiencia en la materia Médico Quirúrgico.

Las imágenes que acabas de ver, son de mi autoridad.
El separador que acabas de ver, es de mi autoridad.

Me gusta enseñar sobre las cosas que sé, y dar así un poquito de mi para ustedes, muchas gracias por leer, cualquier comentario y dudas que tengas será bien recibidas.