Las fracturas transcervicales de fémur son unas de las patologías mas frecuentas que pueden llegar a la emergencia traumatológica en pacientes que se encuentran dentro del rango estimado para la tercera edad o el adulto mayor, sin duda alguna este tipo de fracturas representan un gran problema para la sociedad debido al alto costo de las prótesis para su resolución quirúrgica, y es por eso que hoy les traigo a continuación un caso muy interesante, espero y lo disfruten.

Las fracturas de cadera suelen dividirse en fracturas intracapsulares y fracturas extracapsulares, cuando hablamos de ellas es para hacer referencia a la porción ósea que se encuentre dentro de la cápsula articular como la que se encuentra por fuera de la capsula articular.

Las fracturas de cuello femoral son fracturas intracapsulares, que por lo general se producen por 2 causas, en pacientes jóvenes por un traumatismo de alta energía y en pacientes ancianos, por traumatismos de baja energía, estas difieren en si según la edad, en el adulto mayor, el compromiso óseo es mayor debido a que hay menos potencial de mineralización ósea, en pocas palabras la calidad del hueso es menor debido a la disminución de la fijación de calcio, bien sea a causa de la osteopenia o a causa de la osteoporosis.

Las fracturas que afectan el cuello femoral tienden a generar una gran afectación de la irrigación de la cabeza femoral, debido a que se lesionan las arterias perforantes siendo ramas de las arterias circunflejas, por lo cual en pacientes ancianos es mejor tomar la decisión de la artroplastia que de la reconstrucción y fijación.

Este tipo de fracturas se puede clasificar de distintas maneras, dentro de la literatura podemos encontrar muchas clasificaciones, sin embargo, en esta oportunidad solo les hablare de la clasificación de Pauwels, debido a su gran sencillez.

Esta clasificación se basa en clasificar las fracturas de cuello de fémur en 3 tipos según el ángulo del trazo de la fractura, correspondiendo al tipo I: una fractura con trazo de angulación de 30º, el tipo II con 50º y el tipo III con 70º.

El grado de angulación de la fractura va a depender del mecanismo de producción de esta, si la fractura tiene menos de 30º con un trazo que es muy horizontal, muy probablemente el mecanismo de producción fue en abducción, sin embargo, cuando se produce un grado de angulación mayor a los 50º se estima de que el mecanismo de producción fue con un movimiento de aducción.

El nombre de artroplastia hace referencia principalmente a la suplementación que se realiza de un componente articular de forma parcial o total por una prótesis, en este caso voy a explicar un poco lo que significa una prótesis bipolar.

Dentro de las prótesis existen distintos tipos de estas, existen prótesis parciales, prótesis totales, prótesis de revisión y prótesis con convencionales, dentro de las prótesis parciales vamos a encontrar las prótesis unipolares y las prótesis bipolares, las prótesis parciales son aquellas que solo se van a colocar para remplazar una parte de una articulación, en este caso solo se hace referencia a la porción del fémur.

Las prótesis unipolares de cadera representan aquellas prótesis las cueles se encuentran formadas por un mismo material en todo su espesor por lo general de acero quirúrgico, un ejemplo de ellas tenemos las prótesis de Moore y las prótesis de Thompson, las cuales tienen una vida media de 10 años, debido a que generan mucha erosión a nivel del acetábulo.

En vista de eso, con la evolución de los materiales y la tecnología, se crearon las prótesis bipolares, las cuales son prótesis parciales, las cuales se encuentran conformadas por dos materiales, el primero de acero quirúrgico y el segundo de polietileno, esta prótesis presenta una cabeza móvil que se articula con una cabeza fija, lo cual disminuye la erosión que se genera en el acetábulo durante los movimientos normales de la misma.

Particularmente las fracturas del cuello femoral representan un gran problema desde todo punto de vista en el paciente adulto, son fracturas que deben ser tratadas con brevedad, debido a que este tipo de lesiones, pueden generar complicaciones como lo es el tromboembolismo graso, lo cual hay que evitar, realizando las indicaciones de las medidas profiláctica antitrombótica.

La artroplastia también tiene sus beneficios, y a mi parecer el principal beneficio es que el paciente puede deambular rápidamente, el evitar el encamamiento del paciente no evita muchísimas complicaciones desde todo punto de vista, aparte de que el reincorporar al paciente a las actividades cotidianas mejora el estado de ánimo y su condición física.

El seguimiento del paciente durante el post operatorio debe ser un seguimiento cercano, y esto se debe principalmente a que el realizar el remplazo de una articulación no es cualquier cosa, este tipo de cirugías son cirugías altamente demandantes, por lo cual se amerita una vigilancia cercana por parte del medico hacia el paciente, lo cual hará que el paciente tenga una recuperación adecuada.

Enfermedad actual

Se trata de paciente femenina de 75 años de edad la cual inicia enfermedad actual hace 3 semanas cuando posterior a caída de sus pie presento traumatismo indirecto en cadera izquierda, generando dolor e incapacidad funcional, por lo cual es llevada a centro hospitalario, donde se valora clínicamente evidenciando:

Antecedentes familiares:

• Madre y padre fallecidos por insuficiencia cardiovascular
• 1 hermano fallecido por ECV
• 4 hijos todos vivos sin antecedentes patológicos

Antecedentes personales:

• HTA desde hace 10 años en tratamiento actual
• Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 20 años controlada
• Obesidad mórbida desde hace 10 años

Examen físico:

Al examen físico lo primero que nos pudimos dar cuenta al examinarla, fue el acortamiento y la rotación externa de miembro inferior izquierdo, lo cual se produce por la fractura de la misma, dolor a la movilización, crepitación ósea, y limitación funcional

Estudios de imagen

Se realizaron estudios de RX donde se podía evidenciar una solución de continuidad a nivel del cuello del fémur, al realizar las mediciones radiológicas debidas nos pudimos dar cuenta de que era una fractura que se ubicaba en el tipo III según la clasificación de Pauwels evidenciando que presentaba una angulación superior a los 70º, correspondiendo aproximadamente a una angulación de 75º.

Diagnostico:

Fractura transcervical de femur izquierdo

Plan sugerido:

El plan sugerido desde el primer momento, tomando en cuenta la edad, y el tipo de fractura y todas las comorbilidades que presentaba, era el de realizar una hemiartroplastia con una prótesis bipolar de fémur, lo cual le brindaría una rápida reincorporación a la paciente.

La cirugía realizada

La paciente fue llevada a mesa operatoria donde estando bajo anestesia general, se colocó en posición decúbito lateral derecho, se realizo la asepsia y antisepsia adecuadamente, se colocaron los campos estériles, se realizo un abordaje lateral de Hardine, se hizo diéresis por planos, al llegar a la capsula articular se realizó una incisión en forma de “L”, se realizó visualización de la fractura.

Se hizo la extracción de la cabeza femoral, se pudo hacer la medición de la cabeza para poder calibrar la medida de la prótesis, resultando de 43mm aproximadamente, una vez hecho esto se tuvo que regularizar el calcar femoral, se coloco la prótesis de prueba, una vez evidenciando que todo estaba bien se realizó la colocación de la prótesis definitiva, logrando una exitosa cirugía la cual duro un aproximado de 90 minutos.

Se puede finalizar haciendo mención de que las fracturas del cuello femoral deben ser tratadas en el tiempo adecuado, nunca deben pasar desapercibidas, hay que tomar en cuenta que los pacientes ancianos deben ser reincorporados a sus funciones cotidianas lo mas pronto posible, debido a que se descompensan rápidamente.

Muy importante es el realizar una vigilancia cercana durante el post operatorio, de esta forma evitaremos complicaciones como las que mencione en la introducción de este post, durante la cirugía es necesario tener un manejo adecuado de las partes blandas involucradas, así como de la hemostasia para evitar pérdidas sanguíneas importantes.

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