Medicina| Caso Clinico Resumen De Ingreso y Evolución Medica: Peritonitis

Bienvenidos comunidad hispanoparlante de #Stem-Espanol, en esta oportunidad les traigo una de las primeras actividades que realice por el servicio de cirugia emergencia, les traigo un resumen de ingreso y una evolución intrahospitalaria, espero les guste.

Fuente: Wikimedia Commons. Licencia: Dominio Público

NOTA: algunos de los datos del paciente fueron ocultados para proteger la identidad del paciente.

02/04/2018 Nau
12:00PM 48 años

Resumen de Ingreso

Motivo de Consulta:
• “Salida de secreción por herida”.

Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 48 años de edad Nau , N/P de El Rastro, estado Guárico, sin antecedentes patológicos de base conocidos, refiere antecedentes quirúrgicos de laparotomía exploratoria por peritonitis secundaria causada por apendicitis aguda perforativa el día 26/03/2018. Quien IEA el día 27/03/2018 cuando comienza a presentar salida de secreción purulenta fétida de la herida quirúrgica, refiere concomitante fiebre no cuantificada y dolor abdominal difuso de moderada intensidad, el paciente permanece en el centro asistencial de Calabozo, estado Guárico, con tratamiento de antibioticoterapia, al exacerbarse el dolor abdominal y aumento de salida de secreción purulenta de la herida es referido a este centro asistencial el día 02/04/2018 donde posterior a valoración se decide su ingreso.

Fuente: Wikimedia Commons Licencia: Dominio Público
Antecedentes Personales:
• No refiere patologías de base conocida.
• No refiere alergia a medicamentos.
• Refiere antecedentes quirúrgicos: Laparotomía exploratoria por peritonitis secundaria ocasionada por apendicitis aguda en fase perforativa el día 26/03/2018.
Hallazgos Qx: -500cc de líquido purulento fétido libre en cavidad abdominal.
-Apendicitis aguda en fase perforativa.
Antecedentes Familiares:
• Madre fallecida hace 17 años por Bronco Espasmos.
• Padre fallecido hace 20 años por ECV.
• 14 Hermanos: 6 varones, 1 fallecido y 5 APS.
8 hembras, 2 fallecidas y 6 APS.

Hábitos Psicobiológicos:
• Refiere hábitos alcohólicos ocasionales.
• Niega hábitos tabáquicos.
• Niega hábitos cafeínicos.

Examen Físico de Ingreso:

Paciente en RsCsGs, eupneico, tolerando VO y O2 ambiente.
TA: 100/70mmHG FC: 98 latidos x minuto. FR: 18 respiraciones x minuto.
• Piel:Morena, palidez cutánea y mucosa, con turgor y elasticidad conforme a la edad.
• C/P:Tórax simétricos, normoexpansible, con RsRsPs en ambos hemitórax sin agregado, RsCsPs normofonéticos s/s - s/g.
• Abdomen: Distendido, se evidencia herida quirúrgica deslicente en su tercio inferior, con bordes necróticos, abundante tejido desvitalizado y salida de secreción purulenta fétida y secreción de aspecto intestinal, RsHs + abolidos, blando doloroso a la palpación superficial y profunda en toda la topografía abdominal, positivo al signo Gueneau de Mussy.
• Extremidades: Simétricas, eutróficas, sin edemas.
• Neurológico: Vigil, consciente orientado en tiempo, espacio y persona.

IDX: Peritonitis terciaria, fuga de muñón apendicular.

Laboratorios:
02/04/2018
HGB: 12 gr/dl. HCTA: 37%. LEU: 14200. NEU%: 68. Plaquetas: 210000 mm3.
Glicemia: 74 mg/dl. Urea: 30 mg/dl. Creatinina: 0.9 mg/dl.
PT: 12,5 seg. PTT: 33,5 seg. H.I.V: No reactivo. V.D.R.L: No reactivo.

NOTA:Paciente es subido a mesa exploratoria, y es valorado por el cirujano de guardia donde encuentra los siguientes hallazgos **
Hallazgos:

1. Aponeurosis de la pared abdominal dehiscente.
2. Necrosis de grasa de tejido celular subcutáneo más abundante tejido de fibrina.
3. 200cc de secreción purulenta fétida libre en cavidad abdominal.
4. Abundante tejido de fibrina interasas.
5. Apéndice cecal en fase perforada en tercio medio.
6. Base indemne.
7. Ciego fijo.
8. Asas delgadas hiperemicas.

Dx postquirúrgico:
• Peritonitis generalizada por punto de partida apendicular.
• Absceso de pared abdominal.

Ordenes Médicas

1. Hospitalizar a cargo de Cirugía General.
2. Dieta blanda.
3. HP 500cc de solución 0.9 V/E para 24 horas.
4. Unasyn 1-5 g cada 8 horas V/E.
5. Clindamicina 600mg V/E cada 6 horas.
6. Metronidazol 500mg V/E cada 6 horas.
7. Omeprazol 40mg V/E OD.
8. Irtorpan 10mg V/E cada 8 horas SOS vómitos.
9. Dipirona 600mg V/E Cada 6 horas SOS temp mayor a 38,5°C.
10. Diclofenac sódico 75mg I/M cada 8 horas SOS dolor.
11. Curas diarias.
12. Deambulación.
13. Control de signos vitales.
14. Avisar eventualidad.

Evolución Médica

06/04/2018 Nau
07:00AM 48 años

Se valora paciente masculino de 48 años de edad Nau a sus 4 días de hospitalización, bajo Dx:

1 peritonitis generalizada por punto de partida apendicular
2 absceso de pared abdominal

Fuente: Pixabay Licencia: Dominio Público

Subjetivo:
Niega mareo, niega vómito, niega fiebre, refiere deambulaciones.
Objetivo:
Paciente en RsCsGs, eupneico, tolerando VO y O2 ambiente.
TA: 110/70mmHg FC: 72 latidos x minuto.FR: 19 respiraciones x minuto.
Examen Físico:
• Piel:Morena, normohidratada, con turgor y elasticidad conforme a su edad.
• C/P: Tórax simétricos, normoexpansible, con RsRsPs en ambos hemitórax sin agregado, RsCsPs normofonéticos s/s - s/g.
• Abdomen: Globoso, a expensa de panículo adiposo, se observa incisión tipo Kerh dehiscente en tercio inferior, se observa dren tipo tubular en tejido celular subcutáneo con gasto de 20cc de secreción serohematica y dren parietocolico con gasto de 200cc de secreción serohematica, RsHs presentes, dolor a la palpación superficial y profunda alrededor de la herida.
• Extremidades: Simétricas, eutróficas, sin edemas.
• Neurológico: Vigil, consciente orientado en tiempo, espacio y persona.

Explicación
la peritonitis es una inflamación de la membrana peritoneal producida por la irritación química, la peritonitis tienes muchas clasificaciones, pero vamos a describir la peritonitis terciaria según su origen. Es muy infrecuente y la forma mas seria de la peritonitis, el 30% de los pacientes fallecen a causa de esta patología, evoluciona de una peritonitis secundaria cuando el control de la fuente de
origen fracasa y un huésped dañado es incapaz de contener la infección; usualmente es intranosocomial. La peritonitis terciaria se caracteriza por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente y un síndrome de disfunción de múltiples órganos. Los pacientes con peritonitis terciaria pueden presentarse con abscesos intrabdominales múltiples; también pueden presentarse sin un absceso o infección discreta, pero con un fluido serosa o y sanguinolento conteniendo organismos bacterianos resistentes y hongos.

Referencias:
González-Ojeda A, et al. Peritonitis secundaria. Rev Invest Clin 2005; 57 (5): 706-715

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