Manejo proactivo de la diabetes. Cuando el paciente es el protagonista.

La diabetes es una condición crónica caracterizada por la hiperglicemia resultante de un déficit absoluto o relativo de insulina. El momento de su diagnóstico es difícil tanto para el paciente como para la familia, por lo que deben pasar por varias etapas de adaptación como se los expliqué en la publicación sobre rompiendo paradigmas.

Luego de pasar por todas esas etapas el paciente tiene dos caminos: ser reactivo o proactivo en relación a su tratamiento y control.

Según el diccionario de la Real Academia Española:

“Reactivo: adj. Que produce reacción”. Es decir que la acción ocurre en el momento o después del episodio que la provoca.
“Proactivo: adj. Que toma activamente el control y decide qué hacer en cada momento, anticipándose a los acontecimientos”. Es decir que hay una preparación previa e incluso una acción preventiva de desenlaces.

El paciente reactivo no se involucra en su control, adopta una conducta de automatismo, sigue las indicaciones de un récipe médico, sin modificar ni tomar acciones hasta una próxima consulta independientemente de los resultados obtenidos.

El paciente proactivo es aquel que decide participar de su control, pregunta, investiga, se entrena respecto a tomar decisiones según los cambios diarios de su vida, si no obtiene resultados óptimos se pregunta “¿por qué?”, y busca junto al equipo de salud las estrategias para optimizar su control.

A continuación revisaremos en forma práctica cómo ser proactivo en diferentes aspectos del día a día de una persona que vive con diabetes.

Asistencia a la consulta:

Es el momento de aprovechar al personal de salud, por lo que debemos hacer un “check list” de qué traer:

• Glucómetro: es el aparato para realizarse glicemias capilares en casa, durante la consulta el médico revisa tanto los resultados de glicemias como si el equipo está bien configurado y si los datos corresponden a lo reportado por el paciente. Igualmente se verifica que el paciente esté cumpliendo con el número de glucometrías sugeridas, está demostrado que paciente que realiza mayor número de lecturas se controla mejor.

• Registro de glicemias en papel o en digital: al menos una semana el paciente debe realizar este registro y llevarlo a la consulta, ya que le permite visualizar junto con su médico de manera global como se están comportando sus glicemias a diferentes horas del día, incluso es importante registrar algunas postprandiales y en la madrugada. Esto permite evaluar las causas de hiperglicemias (glicemias altas) o hipoglicemias (glicemias bajas) y ajustar el tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico.

• Récipe con indicaciones de última consulta: esto permite verificar la comprensión de las indicaciones dadas y analizar si se realizó algún ajuste consultado o no. Al paciente se entrena a realizar algunos ajustes cuando las glicemias no alcanzan la meta deseada.

• Resultados de laboratorio: en especial no olvidar que cada 3 a 4 meses debe realizarse HbA1c el cual es uno de los parámetros más importantes de control. La HbA1c es la fracción de hemoglobina que tiene glucosa adherida, mientras más altas sean las glicemias, más alta es la HbA1c, se habla de buen control cuando la HbA1c es menor de 7%.

• Lista de preguntas: es recomendable anotar las inquietudes y preguntas que se presentan día a día para no olvidar discutirlas con su médico.

Alimentación:

Este aspecto es uno de los que causa más angustia y controversia. Hay muchos mitos en relación a lo que un paciente con diabetes debe y puede comer. Es importante resaltar que entre el 50 y 55% de su dieta debe estar basada en carbohidratos (CHO) como cualquier otra persona, por lo general, en los pacientes con diabetes tipo 2, se seleccionan los que tengan menor índice glicémico y que contengan carbohidratos complejos para que su absorción sea más lenta, ya que estos pacientes todavía secretan insulina pero se enfrentan a resistencia a su acción, o sus fases de secreción está alterada.

_{Imagen 3. Un helado en cono puede tener la misma cantidad de carbohidratos que un plato de cerealcon leche. Imágenes CC0 editadas por el autor.}

Sin embargo, en un paciente que tenga intensificado su tratamiento con múltiples dosis de insulina al día, tenga diabetes tipo 1 o tipo 2, ya no es tan importante el tipo de carbohidrato sino la cantidad del mismo, así que éstos pacientes pueden consumir cualquier carbohidrato, incluso los alimentos que contengan azúcar refinada, siempre que sepan ajustar su tratamiento (dosis de insulina) según la cantidad de carbohidrato a consumir.

Existen alimentos etiquetados “light” que contienen mayor cantidad de carbohidratos que otros alimentos no considerados “light o de dieta”.

Por estas razones un paciente con diabetes debe conocer la composición de los alimentos a consumir, no es suficiente “yo como sano”, deben entrenarse en conocer las raciones de alimentos por listas de intercambio o conteo de carbohidratos, y saber cómo modificar su dosis de insulina según los alimentos a consumir. Si quieres conocer más cómo se hace el entrenamiento y se aplica el método consulta la publicación "Ajuste su insulina contando carbohidratos".

Hipoglicemia:

Todo paciente que recibe tratamiento con hipoglicemiantes o insulina puede en un momento dado presentar una hipoglicemia, por lo tanto debe saber identificarla, tratarla y prevenirla.

Para identificarla debe conocer los síntomas, entre los que destacan: temblor, debilidad, sudoración, mareo, taquicardia, ansiedad, visión borrosa y dolor de cabeza.

Para el tratamiento se deben consumir alimentos con carbohidratos de absorción rápida, alrededor de 15 a 20grs, los cuales están contenidos en 1 cucharada de azúcar (se puede o no disolver en medio vaso de agua) medio vaso de jugo de fruta o de refresco tipo soda, 3 caramelos o una chupeta, si no mejora en 15 minutos se debe repetir la operación. Igualmente cada paciente debe tener una ampolla de glucagón, la cual es una hormona que aumenta la glicemia provocando liberación de la glucosa del hígado y se utiliza cuando hay alteración del estado de conciencia y el paciente no es capaz de consumir alimentos por la boca; en este caso el paciente requiere asistencia.

Finalmente superada y tratada la hipoglicemia debe identificar la causa para prevenirla y que no vuelva a ocurrir. Entre las causas de hipoglicemia se detallan:

• Aplicarse insulina o tomar el hipoglicemiante y no cunsumir el alimento correspondiente.
• Aplicarse mayor dosis de insulina que la que corresponde.
• Realizar actividad física sin suplementar con alimento el consumo energético resultante.

Hiperglicemia:

Todo paciente con diabetes debe conocer los síntomas de hiperglicemia, porque incluso los presentó al momento del diagnóstico, para así tratarla y prevenirla y evitar tanto complicaciones agudas como crónicas.

Entre los síntomas de hiperglicemia están: poliuria (aumento de la frecuencia para orinar), polidipsia (aumento de la frecuencia para tomar agua por sed constante), hambre constante, nauseas, piel y boca secas. Se debe corroborar midiendo la glicemia con un glucómetro capilar.

Las causas de hipoglicemia pueden ser; olvido de dosis de insulina o hipoglicemiante, colocación de dosis de insulina inferior a la correspondiente al consumo de alimentos, transgresión dietética (comer fuera de hora sin aplicar una dosis extra de insulina), o enfermedad, en especial cuando hay fiebre.

El paciente debe estar entrenado para corregir con insulina cuando sea necesario y aumentar discretamente sus dosis si la hiperglicemia es constante, en caso de persistir debe acudir al médico.

No se justifica que un paciente conocido y entrenado no perciba cuando se esté descompensando y termine hospitalizado con una cetoacidosis diabética.

Diabetes y ejercicio.

Los beneficios del ejercicio para la salud cardiovascular de la población es bien conocida, y las recomendaciones de actividad física para personas con diabetes son similares a la población general: 60 minutos diarios para niños y adolescentes y 150 minutos semanales para adultos.

Estas recomendaciones son las mínimas, pero un paciente con diabetes no tiene limitaciones para realizar actividad física, incluso pueden realizar deportes de alta competencia como tenis, futbol, natación, etc.

Hay algunas consideraciones a tomar en cuenta, el ejercicio disminuye la glucosa en sangre porque aumenta la sensibilidad a la insulina y al contraerse el músculo activa un mecanismo de captación de glucosa independiente de insulina.

Por estas razones la Asociación Americana de Diabetes (ADA)nos recomienda:

• Ingerir carbohidrato extra si glicemia previa a ejercicio es menor a 100mg/dL.
• Disminuir dosis de insulina previo al ejercicio.
• Tomar en cuenta la intensidad del ejercicio.
• Medir glicemia.

Siempre se debe recordar: el rango de glicemia previo al ejercicio debe estar entre 90 y 250mg%dL, la respuesta de glicemia al ejercicio es muy variable, la hipoglicemia puede ocurrir varias horas posterior al ejercicio y la actividad física intensa puede incrementar los valores de glicemia.

En la Imagen 6 pueden observar en detalle acciones a seguir previo al ejercicio dependiendo de los valores de glicemia.

_{Imagen 6. Recomendaciones a seguir antes de realizar ejercicio dependiendo del valor de glicemia previo. Imagen elaborada por el autor en power point.}

Manejo del Día Enfermedad

Todo paciente con diabetes puede enfermarse de cualquier otra patología como cualquier persona y ante todo debe tratarse la causa. Todavía vemos con frecuencia expresiones como “no sé cuál tratamiento colocarle porque es diabético”, esto es un concepto totalmente falso, ya que un paciente con diabetes puede recibir cualquier tratamiento, se ajustará su tratamiento para la diabetes si es necesario.

Consideraciones a tomar en cuenta:

1. Podría necesitar dosis extras de insulina o hipoglicemiante.
2. Debe realizar glucometría con mayor frecuencia.
3. Chequear cetonas en caso de hiperglicemia.
4. Ingerir abundantes líquidos.
5. Nunca suspender completamente el tratamiento para la diabetes.

Debe acudir al médico cuando:

1. Tuvo fiebre por más de 2 días.
2. Presenta vómito o diarrea por más de 6 horas.
3. No tolera vía oral.
4. Hiperglicemia no mejora a pesar de corregir con insulina.
5. Incremento significativo de cetonas.
6. Síntomas de deshidratación.

Conclusión:

Un paciente con diabetes puede realizar las mismas actividades que un paciente que no tiene diabetes, siempre que incorpore sus controles y tratamiento a su estilo de vida, siendo proactivo y educado, ya que la diabetes es una condición cambiante dependiendo de la etapa de la vida y actividades del día a día.

Bibliografía:

American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2018; 41(suppl. 1): S55-64.
American Diabetes Assiciation. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2018; 41(suppl. 1): S38-S50.
Sick day management in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014: 15(suppl. 20): 193-202.

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Joalice Villalobos MD. Pediatric Endocrinologist
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