Manejo del Día Enfermedad en el paciente con Diabetes.
Al ser la diabetes una enfermedad metabólica, y los procesos infecciosos condicionar demandas metabólicas importantes, éstas patologías podrían traer como consecuencia descompensación aguda del paciente que pueden ir desde la hipoglicemia hasta la cetoacidosis diabética y el coma. Por ésta razón la importancia de entrenar al paciente y su familia en tomar las medidas necesarias para evitar las complicaciones asociadas al Día Enfermedad.
Cambios que ocurren en el metabolismo durante una enfermedad aguda.
Fisiopatología de la Cetoacidosis Diabética. Imagen del autorAlgunas enfermedades, en especial las asociadas con fiebre, incrementan los niveles de glicemia debido al aumento de las hormonas del estrés (cortisol, hormona de crecimiento, adrenalina, glucagon), las cuales promueven la glucogenólisis, gluconeogénesis y la resistencia a insulina. Por esta razón se incrementa la necesidad de insulina, la cual puede persistir incluso hasta unos pocos días posterior a que la enfermedad ha pasado.
Las enfermedades asociadas a vómito o diarrea pueden disminuir los niveles de glicemia debido a disminución en las ingestas, absorción pobre y demora en el vaciamiento gástrico.
Aspectos relevantes en el manejo del Día Enfermedad
- Automonitoreo
- Alimentación
- Ajuste de tratamiento para diabetes
- Tratamiento para la enfermedad intercurrente
- Signos de alarma
Automonitoreo
Los valores de glicemia varían durante todo el día, en condiciones normales los factores principales que causan ésta variación son la alimentación y la actividad física. Un paciente con diabetes controlado tiene ajustado su tratamiento en relación a su actividad y a su forma de alimentación. En una enfermedad aguda éstos factores varían sustancialmente, ya que si una persona se siente mal por lo general deja de hacer ejercicio y pierde el apetito, pero además se agregan otros factores como fiebre, pérdidas por vómito o diarrea, y el uso de medicamentos que pueden tener efecto hiperglicemiante.
La mayoría de las variaciones de glicemia no son perceptibles al individuo por sí mismas, y un paciente puede sentirse igual con una glicemia de 80mg% que con una glicemia de 240mg%, por lo que es importante chequear los valores de la misma varias veces al día, para de ésta manera hacer los ajustes necesarios en el tratamiento.
Para chequear los valores de glicemia es poco práctico acudir al laboratorio varias veces al día para determinar la glicemia sérica, por lo que se utilizan los dispositivos de control personal del paciente como son el glucómetro capilar o el monitor continuo de glucosa.
El glucómetro capilar mide la glucosa en sangre capilar obtenida por punción en la yema de los dedos, los monitores continuos de glucosa miden la glucosa en sangre intersticial sin necesidad de punción cada vez que se requiera el valor, los hay en tiempo real o del sistema “flash”, para detalles de estos sistemas pueden consultar mi publicación previa al respecto.
También es de utilidad medir cetonas en sangre u orina (preferiblemente la primera) para evaluar riesgo de cetoacidosis. Los objetivos son mantener los valores de glicemia entre 70 y 180mg%, y los de cetonas en sangre debajo de 0,6mmol/L.
Alimentación
Al tener una enfermedad aguda, lo más frecuente que ocurre en éste aspecto es la pérdida de apetito. La clave para mantener las glicemias la mayor parte del tiempo en rango de seguridad es lograr el equilibrio entre la alimentación y el tratamiento, por lo que en casos de pérdida de apetito, se debe ofrecer al paciente porciones más pequeñas de alimentos pero en forma más frecuente para tratar de mantener ese equilibrio. Por lo general alimentos blandos o licuados son más tolerables.
También se debe suministrar adecuada cantidad de líquidos para mantener hidratación, éstos no deben ser sólo agua, sino que deben contener sal y azúcar, por lo que son de utilidad: bebidas deportivas, limonada hecha en casa con sal y azúcar, así como consomés.
Ajuste del tratamiento para la diabetes.
En relación a los cambios que se observen en los valores de glicemia, se debe ajustar el tratamiento. Si la tendencia es a hipoglicemia, se debe disminuir dosis de insulina o hipoglicemiantes orales, si la tendencia es a hiperglicemia, se debe aumentar dosis de insulina o hipoglicemiantes.
En ocasiones hay que administrar dosis extras de insulina rápida en otros horarios, llamadas dosis de rescate. También en pacientes que no suelen utilizar insulina, pueden requerirla durante el período de enfermedad para controlar los niveles de glicemia.
Tratamiento para la enfermedad intercurrente.
No es infrecuente escuchar que un profesional de atención primaria en salud le diga a un paciente, en especial si es niño, que no puede prescribirle tratamiento porque tiene diabetes. Es importante aclarar que un paciente con diabetes puede recibir cualquier tratamiento, lo importante es que aunado a eso se monitoree y se ajuste su tratamiento para la diabetes. Al contrario si la enfermedad intercurrente no es tratada el riesgo de descompensación de la diabetes es mayor.
Algunos consejos para el uso de medicamentos para enfermedades intercurrentes:
• Siempre preferir las tabletas a los jarabes, en el caso de requerir usar jarabes o suspensiones verificar la disponibilidad de preparados sin azúcar. En el caso de no estar disponibles formas sin azúcar, preferir los de uso una o dos veces al día y tratar, en la medida de lo posible, hacerlo coincidir con el horario de alimentación y tratamiento de la diabetes.
• En el caso del tratamiento para asma y alergias, preferir los medicamentos inhalados a los orales y parenterales, en especial los esteroides por su efecto hiperglicemiantes, de esta manera tienen menos repercusión sistémica. En caso de requerir usar esteroides orales y/o parenterales, preferir los de acción rápida y vigilar en forma estricta los valores de glicemia.
• Cumplir el tratamiento completo para evitar recaídas y, en el caso de infecciones bacterianas, la resistencia a antibióticos.
Signos de alarma
El paciente debe acudir inmediatamente al médico cuando:
Hay persistencia de la fiebre, más de 2 días.
Presencia de pérdida de peso.
Vómito persiste por más de 2 horas, lo que imposibilita el consumo de alimentos y líquidos por vía oral.
Hipoglicemia persistente.
Los niveles de glicemia continúan incrementando a pesar de la administración de dosis extras de insulina.
Aliento con olor a fruta pasada (cetonas).
Cetonas en sangre se mantienen encima de 1,5mmol/L.
Presencia de dolor abdominal intenso, alteración del estado de conciencia e hiperventilación.
En conclusión, todo paciente con diabetes y su familia deben ser entrenados para el manejo del Día Enfermedad desde el momento de su diagnóstico, para de esta manera lograr una evolución favorable y prevenir complicaciones.
Referencias
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Sick day management in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2018; 19: 193-204.
Guidelines for sick day management for people with diabetes. ADEA. Disponible en: https://www.adea.com.au/wp-content/uploads/2013/08/Sickday_summary.pdf
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Hola @endopediatria, un buen aporte el que presentas en esta oportunidad, el tema de la Diabetes es ciertamente muy complejo y es muy difícil que en un entorno familiar no haya al menos algún familiar o allegado que sufra sus embates. En mi caso, mi abuela materna (era enfermera) padecía la enfermedad y según lo que observé la manejó con mucha habilidad imagino que por estar vinculada al ámbito médico, aunque ciertamente, ya con una edad avanzada y siendo jubilada comenzamos a notar una patología que eventualmente los médicos denominaron Demencia Senil, ahora no recuerdo mucho si la misma estaba vinculada o se había generado producto de su condición de diabética. Lo comento, en razón de tus argumentos que indican la posibilidad de que personas con la condición de diabéticos de igual forma lidian con otras eventuales patologías. Ahora bien, ya hacia los años finales de su vida su Día Enfermedad estaba caracterizado por cuidados tanto de su padecimiento de Diabetes como fundamentalmente de la segunda condición antes mencionada, en realidad no se cual de las dos enfermedades desencadenó su final lo cierto es que fue poco a poco perdiendo funciones motoras, de comunicación y sentido de la realidad hasta llegar a un estado casi vegetativo en el cual se le alimentaba mediante una sonda insertada por su nariz. No es fácil para la familia afrontar esos retos y por supuesto para el paciente es aun más difícil, a muchos les cuesta acostumbrarse a dietas sanas y cuidados, incluso he escuchado de pacientes que aun con todos los cuidados de la familia muchas veces (a escondidas) procuran ingerir alimentos para ellos contraindicados, en general dulces. En general, tu aporte me parece muy oportuno y necesaria su difusión por sus características científicas e informativas, saludos cordiales!!
Gracias por tu comentario. La demencia es más frecuente en personas con diabetes de larga data, esto está relacionado con cambios a nivel microvascular que condicionan microinfartos, sin embargo la mayoría de las personas con demencia senil no tienen diabetes lo que evidencia que hay muchas causas. Cuando me refiero a día enfermedad me refiero a cuando presentan enfermedades agudas como una infección, ya que amerita cambios y cuidados durante esa enfermedad para evitar descompensación metabólica de la diabetes. Saludos!
Hola, Dra. @endopediatria. Fue amena la lectura, está accesible a un público no especialista. Es una lástima que haya niños con diabetes. Seguimos aprendiendo sobre esta enfermedad. Éxito! :D
Si mi intención es que sea comprensible incluso para las personas que no son del área de la salud. La idea es educar a la población en general e intercambiar experiencias con el resto del mundo científico al mismo tiempo. Te cuento que 25% de mis pacientes con diabetes iniciaron antes de los 5 años de edad.
¡Felicitaciones!
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Interesante tema @endopediatria, desconocía que se le diera ese nombre de Día Enfermedad a otra enfermedad en el paciente de diabetes. Y bueno, por lo que leo ya veo que es muy importante, para el paciente y su familia, saber manejarlo adecuadamente para evitar complicaciones con la diabetes. Saludos!
Gracias por tu comentario, siempre trato de resaltar que una persona con diabetes es como cualquier otra persona, solo hay que adaptar tanto su estilo de vida como cualquier otra enfermedad que presente al tratamiento que recibe para la diabetes. Muchas veces se atribuye cualquier cosa a su condición de diabetes y no necesariamente es así.
Saludos mi querida colega @endopediatria. Muy explicativa tu publicación, por demás interesante y actual toda vez que es más frecuente ver pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus y que ameritan tratamiento médico. Supongo que vemos más porque están siendo más diagnosticados hoy que en el pasado. De cualquier manera coincido contigo en cuanto a que si el paciente tiene un proceso infeccioso debe iniciarse el tratamiento a la brevedad posible; ya había leído lo de preferir las tabletas a los jarabes, por el contenido de azúcar que tienen muchos de ellos. De cualquier manera seguimos compartiendo y aprendiendo ¡Felicitaciones!
Gracias @elvigia, la causa del aumento de diabetes tipo 2 pareciera ser multifactorial, sin embargo tiene mucho peso el estilo de vida sedentario y la alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra, nuestra población consume cada vez más alimentos industrializados. Sin embargo, es controversial porque la diabetes tipo 1 también está en aumento y teóricamente no tiene que ver el estilo de vida, por lo que considero que todavía falta mucho por descubrir en relación a la etiopatogenia de la diabetes.
Hola @amestyj me alegra que te sean de provecho mis publicaciones, te comento que la metformina no trata hipoglicemias, al contrario por sus efectos colaterales algunos pacientes hacen disconfort intestinal y desvanecimiento. La metformina trata la resistencia a la insulina y forma parte de la primera linea de tratamiento para diabetes tipo 2. Solo podría tener indicación si las hipoglicemias son postprandiales y relacionadas con resistencia a la insulina. Pero aún así es más efectivo hacer cambios en alimentación.
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