Parálisis Facial Periférica. Manifestaciones clínicas, manejo y caso clínico
En esta mi última publicación del año, conversaremos sobre Parálisis facial periférica, una entidad clínica transitoria en el 80% de los casos, pero en algunas personas susceptibles, puede dejar secuelas, produciendo una pérdida de la simetría facial, además de lesiones motoras y sensitivas.
El nervio facial es un par craneal cuyas funciones son motoras, sensitivo-sensoriales y vegetativas. Gracias a estas acciones controla los músculos de la cara, se encarga de los reflejos corneal y estapedial; inerva las glándulas lagrimales, submandibulares y de la faringe. Es responsable del sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua; además de la sensibilidad de la piel de la oreja o pabellón auricular y del conducto auditivo externo.
Así, la sintomatología del paciente al sufrir una parálisis facial va a estar relacionada con la ramas afectadas del nervio. De igual forma, la severidad de la alteración de sus funciones es clasificada en grados, para su mayor comprensión; y van desde la leve disfunción hasta la parálisis total (Grado II-VI). En la siguiente imagen pueden observar parte de su trayecto craneal y facial
Cuando se produce una parálisis facial periférica el paciente no puede mover los músculos de la mímica facial. Por tanto, se afecta de forma importante su estado emocional porque su rostro pierde la acostumbrada simetría. No puede arrugar la frente, ni cerrar el ojo del lado afectado. Sus rasgos faciales van a desviarse hacia el lado contralateral a la lesión, porque no tiene contraposición del nervio del otro lado de la cara. Es así como no puede silvar ni comer bien, porque no hay cierre adecuado de la boca. También es posible que el paciente se queje de otalgia, alteración del gusto e hipersensibilidad facial.
En el paciente de la siguiente imagen pueden ver cómo al tratar de sonreír se hace más evidente la lesión del nervio facial derecho, desviando sus rasgos faciales al lado izquierdo:
La parálisis facial idiopática o de Bell es la más común (recibe ese nombre por el movimiento del globo ocular hacia arriba, cuando el paciente intenta cerrar el ojo). Es también llamada primaria porque se desconoce su causa. Su prevalencia es igual en ambos sexos, pero es más frecuente en los adultos. Cuando se logra determinar lo que ocasionó la parálisis facial, entonces decimos que es secundaria, Se ha involucrado al virus Herpes simple (VHS-1), como causa principal de la mismas. En torno a esto mencionaré algunos ejemplos:
Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico. La aparición aguda, sin causa aparente o precedida por una infección viral, además de la sintomatología y hallazgos clínicos, suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico. Otros estudios como hematología completa, audiometría tonal y vocal e impedanciometría; así como estudios de imágenes tales como tomografías y resonancia magnética nuclear se reservan para aquellos casos que no responden a tratamiento habitual o que presenten recidiva.
A este respecto, Valdez y otros (2013) describieron el caso de una paciente de 18 años de edad, tratada inicialmente como Parálisis de Bell, que no mejoró, sino que por el contrario empeoró con los días, decidiendo realizar una resonancia magnética donde se descubrió un tumor quístico en ángulo pontocerebeloso, el cual debido a la cercanía con el trayecto del nervio facial causó su lesión. En esta paciente hubo necesidad de realizar una cirugía para extirpar el quiste, desapareciendo la sintomatología.
De igual forma, la evaluación del nervio desde el punto de vista electrofisiológico es útil para determinar el grado de compromiso del facial. No obstante, León y otros (2006) consideran que:
están indicados en los casos en que la parálisis facial se mantiene incambiada más allá de los tres meses o tiene una evolución no habitual, agregándose afectación de otros pares craneales u otra sintomatología neurológica.
Estos estudios electrofisiológicos: electromiografía y electroneuronografía son indicadas de acuerdo al tiempo de duración de la parálisis y ponen en evidencia la amplitud del potencial de acción del nervio facial; además se usan para tener idea del pronóstico de la lesión.
Tratamiento
En cuanto al tratamiento médico los corticoesteroides han mostrado ser eficaces, por su acción antiinflamatoria. Sin embargo, algunos autores consideran que la sintomatología revertirá de forma espontánea sin tratamiento. En mi caso particular prefiero usarlos, porque he notado la mejoría en los pacientes que han llegado a mi consulta sin haberlos recibido, y una vez que comenzamos con ellos, es evidente el cambio facial y la mejoría en el grado de afectación.
Otros medicamentos como los antivirales, son útiles en las primeras 72 horas, luego de lo cual pierden su efectividad. Asimismo, se han usado las vitaminas del complejo B; no menos importantes son los ejercicios de rehabilitación facial, recomendados para la restitución de la función del nervio.
En mis pacientes uso todos estas medidas y he tenido buena experiencia, pero es muy importante que el paciente acuda a los controles sucesivos con el objetivo de observar la evolución, puesto que los primeros días los cambios son muy sutiles, pero darán una idea de la resolución final.
Se describe además el uso de toxina botulínica, en aquellos casos que no responden al tratamiento y necesitan suavizar los efectos de la parálisis facial e incluso el dolor. Por último, la cirugía para descompresión del nervio facial es otra opción con resultados no uniformes.
A continuación les presentaré un caso clínico que tuve hace pocos días. El paciente es un niño, lo cual es poco frecuente y es cónsono con lo descrito por otros autores, puesto que la incidencia de la parálisis facial periférica no es muy común en menores de 10 años.
Paciente masculino de 10 años de edad, quien es traído por su madre por presentar desde hace dos días desviación de rasgos faciales a la derecha, hipersensibilidad facial y otalgia izquierda. Refiere que amaneció así. Fue llevado a centro asistencial donde le indicaron analgésicos sin mejoría, por lo cual consulta.
Antecedentes personales:
Niega de importancia, niega asma, niega alergia medicamentosa.
Examen Físico:
Paciente en regulares condiciones generales. Facies: Desviación de rasgos faciales a la derecha, imposibilidad de cerrar el ojo izquierdo a máximo esfuerzo. Ausencia de formación de arrugas en la frente al intentar elevar las cejas. Nariz: mesorrina, septum sinuoso, cornetes inferiores eutróficos. Cavidad oral orofaringe: sin lesiones, paladar simétrico, lengua con movimientos simétricos. Oídos: pabellón auricular y conducto auditivo externo sin lesiones. Resto de pares craneales sin lesiones. Diadococinesia y eumetría. Marcha y resto de examen físico normal.
Noten que en las siguientes imágenes es más evidente la asimetría facial, puesto que en esta le indicamos al paciente sonreír y debido a la falta de fuerza muscular izquierda, la comisura labial se desvía a la derecha, por tratarse de una parálisis facial izquierda.
Al paciente se le realizan una audiometría tonal y vocal que no revela alteraciones:
Diagnóstico: Parálisis Facial Periférica Izquierda Grado III
Tratamiento
Se instauró tratamiento con un esquema de corticoesteroides, a dosis de 1mgr/kg/día; lágrimas artificiales para evitar lesiones en la córnea por la ausencia de cierre completo del ojo izquierdo y durante la noche el uso de ungüento oftálmico, además de un parche ocular. Asimismo, los ejercicios de rehabilitación facial, los cuales favorecen la estimulación del nervio.
Actualmente el paciente se encuentra mejor, pero recordemos que la reversión completa de la signos y síntomas pueden durar unos días hasta 3 meses. Lo importante es que en cada evaluación el paciente muestre mejoría, en cuyo caso hay que tener paciencia.
La parálisis facial periférica es un proceso sindromático que afecta no solo desde el punto de vista clínico por la alteración en la musculatura facial, sino también, en el aspecto psicológico, puesto que la pérdida de la simetría facial provoca depresión y angustia en quien la padece; más aún en aquellos casos en que el grado de la parálisis es mayor a III, donde son evidentes los cambios faciales y su duración según algunos autores es más prolongada.
A pesar de ser más frecuente en adultos, la parálisis facial periférica se puede presentar en la infancia, tal como ocurrió en este caso. Siendo que es por demás importante acudir a la consulta médica pediátrica o de ORL, ante los primeros síntomas.
El diagnóstico es clínico principalmente. No obstante, en los pacientes que no responden a tratamiento médico o presentan nuevamente una parálisis facial es necesario realizar otras evaluaciones como estudios de audición, de imágenes como tomografías y resonancias y electrofisiológicos (electromiografía y electroneuronografía) para determinar el daño en el nervio facial y actuar en consecuencia.
Una de las medidas más importantes es indicar tratamiento a la brevedad posible, tanto médico como de rehabilitación, para lograr una rápida y completa recuperación. A este respecto, hay que hacer énfasis en el cuidado de la córnea, cuando el cierre ocular está comprometido, puesto que de lo contrario, se pueden producir daños irreversibles como úlceras y alteraciones visuales.
Agradezco todo el apoyo que me han brindado a lo largo de año. De igual forma, a sus diversos comentarios en las publicaciones que han hecho que mi labor como médico en la faceta de educación no formal, se fortalezca.
¡Feliz 2019 para Todos!
Nota: Todas imágenes son de la autora, excepto las identificadas como de Dominio Público y el logo de STEM-espanol, cuyo crédito es de @abdulmath.
León; A, Bruzzone; R, Scavone; C, Delfino; A. (2006). Parálisis facial periférica aguda idiopática en niños. Montevideo. Arch. Pediatr. Urug. Vol. 76. N°1. Pág: 8-12.
Rodríguez-Ortiz; M, Mangas-Martínez; S, Ortiz-Reyes; M, Rosete-Gil; H, Vales-Hidalgo; O, Hinojosa-González; R. (2011). Parálisis facial periférica. Tratamientos y consideraciones. México. Arch Neurocien. Vol. 16. N° 3. Pág: 148-155.
Valdez; D, Román; F, Ponce; B, Guevara; E, Martín; B. (2013). Parálisis facial ¿Siempre parálisis de Bell? Rev Clin Med Fam Vol. 6 N°. 3. Albacete.
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Muy bueno el repaso dra!! a lo largo de mi carrera he tratado paralisis faciales con multiples variaciones de tecnias probando cual es la mejor! Una de ellas es la electroestimulacion de puntos motores combinado con crioterapia y ejercicios!
Es vital el conocimiento de la anatomia para esto por lo que nosotros los fisios somos los indicados para esto! Jejeje
Un secreto es tambien trabajar la sensibilidad de la cara a travez del trigemino debido a que mediante la sensibilidad y propiocepcion la motricidad mejora el doble de rapido!!!
Felicidades por su contenido! un abrazo!
Jajajaja. Qué bueno @erickyoussif. En cuanto a la electroestimulación, solo la indico en el caso en que mi paciente no responda al tratamiento con la medicación habitual. Es probable que se deba a que generalmente he tenido éxito con este tipo de manejo; por otro lado (no significa que pase con todos), he visto pacientes a los cuales les indican la electroestimulación de entrada y no tienen buena evolución, al menos no tan buenas como con el uso de corticoesteroides.
En cuanto a los ejercicios, allí sí estoy 100% de acuerdo y que además debe ser usada desde el principio y si no es posible obtener cita con un especialista de forma rápida, indico ejercicios mientras pueda ser evaluado por el fisioterapeuta.
Con respecto a trabajar la sensibilidad del nervio trigémino, también estoy de acuerdo!! Gracias por hacerme reír, inducir al debate y compartir experiencias. Un abrazo!
Si no ha tenido exito es porque no la han aplicado con los parametros correctos (solo lo hacen por hacerlo y eso se ve muy a menudo)
Pero multiples estudios demuestran su efectividad! Claro todo combinado es mejor y trae resultados optimos!
Al fin un tema que puedo debatir jajajjajaja gracias a usted por su contenido!
Afortunadamente más del 80% de los casos de PFP revierte con manejo médico habitual. Del resto de los casos, algunos pueden ser lo bastante complejos como para requerir el uso de todo el arsenal de herramientas terapéuticas de las que se dispone actualmente, dentro de las cuales sin dudas la electroestimulación es uno de ellos, además de diversos procedimientos quirúrgicos. Especial manejo requieren los pacientes con parálisis severa desde el principio; o con enfermedades concomitantes como Diabetes Mellitus, parálisis recidivante, parálisis faciales de origen central, personas mayores de 60 años, etc.
Gracias por este intercambio de opiniones @erickyoussif, de haberlo sabido lo habría escrito antes, jajajaja. Saludos!
Saludos @elvigia y @erickyoussif aprovechando un poco de Internet estoy leyendo todos los artículos que me e perdido jejeje..... este en particular me gusto mucho ya que mi especialidad durante mis ya 10 años de servicios en la fisioterapia es el área neurológica, y durante mis años como docente siempre discutí con mis estudiantes el tema de la electroestimulación en las PFP, analizando la lesión desde el punto de vista anatómico nos encontramos en la mayoría de los casos con una lesión producida por ausencia total de la función nerviosa del trigemino, donde ningún tipo de impulso es capaz de viajar ni deforma aferente ni eferente, por lo tanto, ¿que se gana aplicando electroestimulación si el impulso solo se queda en el musculo?. Ya tenemos estudios recientes donde se comprueba que la corriente no es capaz de generar ni fuerza ni trofismo por si sola en el musculo, y a nivel nervioso si el nervio esta interrumpido anatómica y funcional mente no produce ningún efecto positivo sobre la lesión. si apartamos un poco el tema eléctrico y nos dedicamos un poco mas al análisis directo de la lesión, la aplicación de otras técnicas serian mas efectivas,por ejemplo, en mi consulta siempre me ha sido efectivo la combinación de técnica de Ruth junto con la mímica facial frente al espejo, de este modo estimulamos al 100% la propiocepcion de ese pequeño grupo muscular de la cara ganando una reeducación muscular mas efectiva, sin incomodar a nuestro paciente, de igual modo siempre dejo abierto el espacio a la discusión porque la experiencia de cada quien es infinita y el aprendizaje puede ser mutuo.... un gran abrazo y excelente articulo.... ;-)
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Saludos estimada Dra. @elvigia, un gusto leerla en esta última semana del año 2018, como de costumbre gracias por socializar con la comunidad este tipo de información médica muy valiosa, por un lado, por lo recurrente de la Parálisis Facial en personas cuyos trabajos amerita desenvolverse bajo presión, aspecto que en muchas ocasiones se traduce en este tipo de padecimientos. Le cuento, que en mi primera experiencia laboral (Superior del Producción - Empresa Láctea) era frecuente observar como compañeros de trabajo manifestaban Parálisis Facial, en lo particular siempre lo relacioné al ambiente bajo presión, sin embargo los doctores indicaban que se debía a los cambios bruscos de temperaturas que sorteaban los trabajadores en su día a día (pasteurización / temperaturas altas) y (Almacenamiento / temperaturas bajas). Saludos, Feliz Navidad y un venturoso Año Nuevo
Hola apreciado Dr. @lupafilotaxia, un gusto tenerlo por aquí. La parálisis facial periférica suele ser de los principales motivos de consulta en ORL. Asimismo, la mayoría responde muy bien al tratamiento médico, solo hay que tener paciencia porque la recuperación es lenta. Respecto al tipo de parálisis a la que te refieres es la PFP idiopática y dentro de esta se incluye la denominada "a frígori", relacionada con cambios bruscos de temperatura (aun cuando tiene sus detractores, pues consideran que su causa es viral). En estos casos si estás en un ambiente caliente y pasas a un ambiente muy frío esto generaría un cambio brusco en la temperatura de la cara afectando la circulación, produciendo un efecto desmielinizante y sería la responsable de la parálisis. Estas son teorías especulativas así que por ello se sigue llamando idiopática. Saludos y gracias por compartir sus experiencias! Feliz 2019!
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Gracias amigos!
Saludos Dra. @elvigia, un gusto saludarle. Gracias por compartir el tema, de más decir importante por la frecuencia con la que se escucha hablar de él. Iba a realizar un comentario similar al del amigo @lupafilotaxia, pues escuche muchas veces dar esa explicación de los cambios bruscos de temperatura, sobre todo a más de una persona he escuchado decir “no metas la cara en la nevera que vienes de afuera”, parece muy aceptada, ya iba a preguntar si era un mito de la abuela jeje
Hola @emiliomoron, como le respondí a @lupafilotaxia, esa teoría tiene sus detractores. En todo caso las parálisis faciales por cambios de temperatura y estrés, entrarían dentro de la parálisis facial periférica idiopática o de Bell. Así que puede que las abuelas tengan razón, jajajaja!! Saludos y Feliz 2019!
Excelente artículo como siempre, Dra. @Elvigia. Me da curiosidad cuando dice que hay que evitar el "abuso vocal". Es válido pensar que los cantantes son más predispuestos a sufrir de esto? Saludos
Hola @eniolw. En realidad en la publicación hice mención a la audiometría tonal y vocal, que es uno de los exámenes indicados en los pacientes que no tienen una buena evolución en una parálisis facial.
Ahora bien en los cantantes y profesionales de la voz evidentemente hay que promover los cuidados de las misma, como hidratarse bien y evitar cambios bruscos de temperatura, para mantener las cualidades de su voz durante el mayor tiempo posible. Feliz 2019!!
Hola mi estimada doctora @elvigia, interesante su aporte como de costumbre, llama la atención la diversidad de causas que pueden propiciar la Parálisis Facial al igual que los diferentes grados de complejidad en la que se puede manifestar. En particular, conozco dos casos de personas que han pasado por esta afectación, la primera aludió en su momento que tuvo Parálisis Facial por un estrés excesivo producto del manejo de grandes cantidades de trabajo intelectual y administrativo, en este caso al pasar el tiempo y con un reposo y tratamiento médico pudo superarla sin secuelas, es decir, logró la recuperación completa de sus cualidades faciales, imagino que estaría en un grado leve. En el segundo caso, se trato de una persona que sufrió una trombosis de la cual afortunadamente pudo recuperarse incorporándose a sus actividades habituales, salvo que su rostro muestra rasgos de haber tenido una parálisis facial en la cual no logró recuperar las cualidades faciales que tenía antes de la trombosis. Esto quiere decir que la patología que usted detalla es de cuidado y como es habitual las recomendaciones de prevención nunca están demás, con la información que suministra en su aporte me doy cuenta de que hay muchos factores a los cuales hay que estar atentos, fue un gusto leer su publicación, siempre aprendo cosas interesantes y de provecho, abrazos fraternos!!
Saludos, @reinaseq. Efectivamente las situaciones de estrés pueden desencadenar una diversidad de patologías en las personas que son susceptibles y si no reciben tratamiento a tiempo, pueden quedar con secuelas.
En cuanto a las parálisis faciales secundarias a un accidente vascular encefálico (lo que refieres como trombosis) son de origen central, es decir, la lesión está en el encéfalo y son contralaterales a la parálisis y requieren unos cuidados adicionales, donde las terapias de rehabilitación y ejercicios de estimulación a los que se refiere @erickyoussif, si son más importantes. Agradecida de su excelente aporte. Un abrazo y Feliz 2019!
Hi @elvigia!
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Muy común y traumática esta afección, gracias por darnos información tan detallada. Tenía entendido que hay casos de parálisis facial asociados al estrés y a los cambios bruscos de temperatura. En el primer caso, supongo que está dentro de las causas neurológicas y de hipertensión que representaste en la imagen. En el caso de cambios bruscos de temperatura, es cierto o es un mito?
Hola mi querida Ivy! Tanto las parálisis faciales asociadas al estrés, como a los cambios de temperatura entran dentro de las parálisis faciales idiopáticas, pues su causa se desconoce o no es del todo clara. Se piensa que en realidad son secundarias a procesos virales y que las condiciones del paciente (estrés y cambios de temperatura) los hacen más susceptibles a desarrollar inflamación del nervio.