Historia Clínica | Hemorragia Digestiva

Hola amigos, hoy les traigo un caso muy típico para un médico, en ocasiones a el área de emergencia llegan personas emocionalmente inestables, y más aún cuando se trata de vomitar sangre, este caso llego el día 25 de este mes, cuando apenas y acababa de llegar al hospital, un hombre junto con su hija manifiesta que ha vomitado sangre días previos, comencé a examinarlo junto al residente y sin pensarlo dos veces inicie la siguiente historia clínica.

Parte I

Nombre: Miguel I.
Edad: 56 años
Residencia: Guárico, Venezuela
Fecha de Admisión: 25/04/18

(Algunos datos han sido protegidos)

Motivo de Consulta:

Vómito con sangre.

Enfermedad Actual:

Se trata de paciente masculino de 56 años de edad natural y procedente de la localidad, con patologías de base de cirrosis hepática diagnosticada hace 1 año sin tratamiento, quien inicia enfermedad actual hace dos días presentando vómitos sanguinolentos con contenido gástrico concomitantemente heces de color negras, motivo por el cual se dirige a este centro de salud donde es evaluado y posteriormente ingresado.

Parte II

Antecedentes Personales:

Refiere cirrosis hepática diagnosticada hace 1 año sin cumplir tratamiento
No refiere alergias ni quirúrgicos

Antecedentes familiares:

Refiere madre muerta por infarto agudo de miocardio.
Padre muerto por causas naturales.
Refiere 3 hijos aparentemente sanos.

Hábitos psicobiológicos:

Refiere hábitos tabáquicos desde los 30 años hasta la actualidad consumiendo media caja por semana.
Refiere hábitos alcohólicos desde los 20 años hasta la actualidad.

General:

Refiere mareos.

Piel:

No refiere.

Cabeza:

No refiere.

Ojos:

No refiere.

Oído:

No refiere.

Nariz:

No refiere.

Boca:

No refiere.

Garganta:

No refiere.

Respiratorio:

No refiere.

Osteomuscular:

No refiere.

Cardiovascular:

Refiere taquicardia.

Gastrointestinal:

Refiere vómitos con sangre roja rutilante y melena.

Parte III

Examen Físico

Temperatura	Pulso	Respiración	Presión Arterial	Peso	IMC
36.7°C	82 p/m	20 r/m	110/70 mmHg	60 kg	19.59

Piel:

Piel morena normohidratado con turgor y elasticidad conservada.

Cabeza:

Normocéfalo y cabellos normoimplantados, sin puntos dolorosos, ni reblandecimientos.

Ojos:

Globos oculares oftálmicos, conjuntiva palpebral hiperémica, esclerótica blanca, corneas transparentes, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, reflejo consensual conservado.

Oído:

Pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo permeable sin alteraciones.

Nariz

Fosas nasales permeables y tabique centrado con secreciones normales.

Boca:

Labios simétricos, cavidad oral húmeda, dentadura completa.

Faringe:

Sin lesiones aparentes, amígdalas eutróficas sin lesiones.

Cuello:

Simétrico, tráquea centrada y móvil, tiroides no palpable ni visible, no se palpan adenopatías.

Tórax:

Simétrico expansibilidad respiratoria conservada y resonante a la percusión.

Senos:

Simétricos no dolorosos a la palpación superficial ni profunda y sin secreciones.

Pulmones:

Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin agregados, pectoriloquia áfona negativa.

Corazón:

Apex visible y palpable en 5 espacio intercostal línea medio clavicular, ruidos cardíacos rítmicos con pulso periféricos, sin soplos.

Abdomen:

Abdomen plano, ruidos hidroaéreos presentes, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho.
Hepatometría:

LPE	LMC	LAA
8	10	11

Recto

No se palpan lesiones, al dedal heces negras.

Neurológico:

Paciente ubicado en tiempo, en espacio y en persona.

Exposición del diagnóstico:

Este paciente manifiesta que ha sido diagnosticado con cirrosis hepática y que no guarda un tratamiento, y tampoco colabora abandonando el alcohol, también nos dice que los vómitos que ha tenido son rojos y cuando evacua las heces son de color negras o también conocidas como Melena, inclusive en el examen físico del recto se podía apreciar la melena.

Melena es el término que se utiliza para describir las heces alquitranadas que son de un color negro intenso, esto ocurre cuando la sangre proviene del sistema digestivo superior, y es muy común en la hematemesis (vómitos con sangre), a diferencia de la hematoquecia esta es deposiciones rojas. Cuando la sangre proviene del esófago (sistema digestivo superior) esta pasa mucho más tiempo en el intestino, y las bacterias y enzimas metabolizan la sangre haciendo que tomen ese color negro característico.

El diagnóstico más probable de este paciente es una hemorragia causada por la ruptura de un vaso sanguíneo en el esófago, la razón de esto es que la cirrosis hepática produce Hipertensión Portal y esta última a su vez produce dilatación en las venas esofágicas por dicha presión, las cuales pueden romperse.

Esta condición puede producir anemia normocítica normocrómica, es decir que la pérdida de sangre es tan intensa que disminuye notablemente los eritrocitos, quizá por esta razón el paciente presente mareos y taquicardia, aunque se encontraba estable a la hora del examen eso no significa que la pérdida de sangre se detuvo, en muchas ocasiones el cuerpo logra acostumbrarse a la perdida crónica de sangre.

Sin embargo el paciente presentaba algunos signos característicos en la hemorragia, esos signos son conocidos como síndrome de bajo gasto cardíaco, estos son la taquicardia, la hipotensión, aumento del pulso, respiración elevada. Algunos de estos signos se encuentran presente, así que ingresamos al paciente y lo conectamos a un monitor para conocer bien sus signos vitales.

Bueno amigos esto ha sido todo por ahora, el paciente se encuentra bajo vigilancia, se le realizaron varios exámenes como la hematología para poder tener idea de su condición hemodinámica, aunque la cirrosis hepática es irreversible existen esteroides que pueden hacer disminuir a velocidad del deterioro, hasta pronto amigos espero leerlos.

Fotografía de mi autoría.