Historia Clínica | Gastritis

Hola queridos amigos, el día de hoy les traigo un caso de un chico con ardor en la región abdominal, es un caso bastante fácil de reconocer sin embargo existen diagnósticos diferenciales, pero en este caso hablaré del más probable en el siguiente caso.

Parte I

Nombre: Carlos C.
Edad: 21 años
Residencia: Guárico, Venezuela
Fecha de Admisión: 9/05/18

(Algunos datos han sido protegidos)

Motivo de Consulta:

Ardor en epigastrio.

Enfermedad Actual:

Se trata masculino de 21 años de edad natural y precedente de la localidad sin patologías de base quien inicia enfermedad actual hace dos semanas, presentando ardor en regio epigástrica concomitantemente reflujo gástrico que se atenúa con la ingesta de alimentos, motivo por el cual se dirige a este centro de salud donde es evaluado y posteriormente ingresado.

Parte II

Antecedentes Personales:

Niega quirúrgicos
Niega Alergias

Antecedentes familiares:

Refiere madre viva con Hipertensión arterial.
Refiere padre vivo aparentemente sano.
Refiere hermana aparentemente sana.

Hábitos psicobiológicos:

Refiere consumo de alcohol desde los 19 hasta la actualidad.
No refiere consumo cafeínico ni tabáquico.

General:

No refiere.

Piel:

No refiere.

Cabeza:

No refiere.

Ojos:

No refiere.

Oído:

No refiere.

Nariz:

No refiere.

Boca:

No refiere.

Garganta:

No refiere.

Respiratorio:

No refiere.

Osteomuscular:

No refiere.

Cardiovascular:

No refiere.

Gastrointestinal:

Refiere Nauseas, ardor en región epigástrica que se atenúa minutos después de la ingesta de alimentos.

Neurológico:
No refiere.

Parte III

Examen Físico

Temperatura	Pulso	Respiración	Presión Arterial	Peso	IMC
36°C	77 p/m	16 r/m	120/80 mmHg	64 kg	20.21

Piel:

Piel morena normohidratado con turgor y elasticidad conservada, uñas convexas y normoimplantadas.

Cabeza:

Normocéfalo y cabellos normoimplantados, sin puntos dolorosos, ni reblandecimientos, ni tumoraciones.

Ojos:

Globos oculares oftálmicos, conjuntiva palpebral hiperémica, esclerótica blanca.

Oído:

Pabellón auricular normoimplantado.

Nariz

Fosas nasales permeables y tabique centrado con secreciones normales.

Boca:

Labios simétricos, cavidad oral húmeda sin lesiones.

Faringe:

Sin lesiones aparentes, amígdalas eutróficas hiperémicas.

Cuello:

Simétrico, tráquea centrada y móvil, tiroides no palpable ni visible, sin adenopatías.

Tórax:

Simétrico, expansibilidad respiratoria conservada y resonante a la percusión.

Senos:

Simétricos no dolorosos a la palpación superficial ni profunda y sin secreciones.

Pulmones:

Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin agregados.

Corazón:

Apex no visible y palpable en 5 espacio intercostal línea medio clavicular, ruidos cardíacos rítmicos con pulso periféricos, sin soplos.

Abdomen:

Abdomen plano, ruidos hidroaéreos presentes, doloroso a la palpación profunda en región epigástrica.
Hepatometría:

LPE	LMC	LAA
9	10	12

Recto

No explorado (Paciente no colaboró)

Neurológico:

Paciente ubicado en tiempo, en espacio y en persona, lenguaje fluido y coherente

Exposición del diagnóstico:

Uno de os diagnósticos diferenciales más probables ara este paciente es la Gastritis Aguda.
Esta no es más que la inflamación de la mucosa gástrica que puede estar dada por medicamentos como los AINES (Antiinflamatorios No Esteroideos) que inhibe la síntesis de Prostaglandina, ya que esta última aumenta la secreción de mucus gástrico, a no existir suficiente secreción, el estómago esta propenso a ser lesionado fácilmente por cualquier sustancia.

Puede estar causada por una secreción excesiva de ácidos gástricos como el ácido clorhídrico, también existen bacterias como el Helicobacter pylori que es una bacteria gramnegativa que segrega toxinas que tornan un habiente apto para la bacteria, estas toxinas son lesivas para la mucosa gástrica a tal punto que causa ulceras. El consumo excesivo de alcohol también cuenta como causa de esta patología.

Fuente: Pixabay

Para el diagnostico se puede realizar una endoscopia para poder observar las paredes internas del esófago y el estómago, también se puede obtener una muestra para analizarlo y conocer si existe bacterias implicadas en la Gastritis.

El tratamiento se lleva a cabo dependiendo de la causa de la enfermedad, si es por consumo de aines, de alcohol u otra sustancia lesiva se erradica, en este caso el paciente manifiesta que consume alcohol, se le debe sugerir abandonar el consumo para su mejoría, también se administran fármacos inhibidores de los ácidos gástricos como el omeprazol y la ranitidina.

Es importante tener una alimentación balanceada para prevenir esta enfermedad, ya que la comida chatarra puede ser también una causa de esta, el consumo de picantes he incluso de bebidas gaseosas, ya que estas retrasan la digestión y esto aumenta la secreción de ácidos gástricos.
Esto es todo por ahora amigos, si tienen aluna pregunta pueden dejarla en los comentarios, la responderé con gusto, hasta pronto.