Historia Clínica | Apendicitis Aguda
Parte I
Nombre: Raúl V.
Edad: 19 años
Residencia: Guárico. Venezuela
Fecha de Admisión: 02/05/18
(Algunos datos han sido protegidos)
Motivo de Admisión:
Dolor Abdominal y Fiebre
Enfermedad Actual:
Se trata de paciente masculino de 19 años de edad natural y procedente de la localidad sin patologías de base, quien inicia enfermedad actual hace 3 días presentando dolor intenso en fosa iliaca derecha, concomitantemente fiebre de 40°C y vómitos, motivo por el cual se dirige a este centro de salud donde es evaluado y posteriormente ingresado.
Parte II
Antecedentes Personales:
No refiere alergias.
No refiere quirúrgicos.
Antecedentes familiares:
Madre aparentemente sana.
Padre diabético.
Hermano aparentemente sano.
Hábitos psicobiológicos:
No refiere hábitos alcohólicos ni tabáquicos.
General:
Refiere fiebre los últimos tres días de 40°C.
Refiere dolor en fosa iliaca derecha de tipo punzante y de fuerte intensidad.
Piel:
No refiere.
Cabeza:
No refiere.
Ojos:
No refiere.
Oído:
No refiere.
Nariz:
No refiere.
Boca:
No refiere.
Garganta:
No refiere.
Respiratorio:
No refiere.
Osteomuscular:
No refiere.
Cardiovascular:
No refiriere.
Gastrointestinal:
Refiere vómitos.
Nervioso y Mental:
No refiere alteración.
Parte III
Examen Físico
| Temperatura | Pulso | Respiración | Presión Arterial | Peso | IMC |
|---|---|---|---|---|---|
| 38°C | 93 p/m | 27 r/m | 120/100 mmHg | 60 kg | 19 |
Piel:
Piel blanca normohidratado con turgor y elasticidad conservada, uñas normoimplantadas.
Cabeza:
Normocéfalo, cabellos normoimplantados, no se palpan puntos dolorosos, ni reblandecimientos, ni tumoraciones.
Ojos:
Globos oculares oftálmicos, conjuntiva palpebral hiperémica, esclerótica blanca, corneas transparentes, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, reflejo consensual conservado, movimientos extrínsecos e intrínsecos conservados, agudeza visual conservada.
Oído:
Pabellón auricular con implantación normal, conducto auditivo externo permeable sin secreciones.
Nariz
Fosas nasales permeables, tabique centrado, y secreciones normales.
Boca:
Labios simétricos, móviles, cavidad oral húmeda, dentadura competa, lengua simétrica y movilidad conservada.
Faringe:
Sin lesiones aparentes, amígdalas eutróficas sin lesiones aparentes.
Cuello:
Simétrico con movimientos conservados, tráquea centrada y móvil, tiroides no palpable ni visible, sin presencia de adenopatías.
Tórax:
Simétrico expansibilidad respiratoria conservada en ambos campos pulmonares.
Senos:
Dolorosos a la palpación superficial y profunda en seno derecho por ginecomastia, sin secreciones, sin adenopatías en la periferia.
Pulmones:
Frémito vocal presente sin alteraciones en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin agregados.
Corazón:
Apex visible y palpable en 5 espacio intercostal línea medio clavicular, ruidos cardíacos rítmicos con pulso periféricos, sin soplos.
Abdomen:
Abdomen plano, ruidos hidroaéreos presentes, doloroso a palpación superficial ni profunda en fosa iliaca derecha, presente signo de blumberg, signo de Rovsing presente, talopercusión positiva, signo del psoas presente.
Hepatometría:
| LPE | LMC | LAA |
|---|---|---|
| 8 | 10 | 12 |
Genitales masculinos:
Forma y configuración normal.
Recto:
No explorado por falta de colaboración de parte del paciente.
Neurológico:
Paciente ubicado tiempo, espacio y persona.
Este es un caso que muchos médicos conocen, el diagnóstico es casi clínico, sin embargo existen paraclínicos para confirmar, su posible diagnóstico es Apendicitis Aguda. Esta no es más que la inflamación del apéndice cecal, que puede estar causado por la obstrucción de la luz intraluminal del órgano, esto ocasiona un aumento del crecimiento bacteriano que produce la inflamación.
Es importante tratar este caso ya que puede estar en riesgo la vida de paciente, la Apendicitis tiene varias etapas:
Apendicitis Catarral (Etapa I): Se obstruye el espacio intraluminal y comienza a acumularse el moco que se segrega, y las bacterias que se encuentran en el intestino comienzan a multiplicarse y el apéndice comienza a inflamarse.
Apendicitis Flemonosa (Etapa II): La inflamación produce un aumento de la presión intraluminal, y llega un punto en que la presión es tanta que se obstruyen las arterias que llegan al apéndice lo que ocasiona una isquemia.
Apendicitis Gangrenosa (Etapa III): La presión intraluminal es tanta que las paredes del apéndice se debilitan y la isquemia ocasiona la muerte del tejido celular ocasionando una gangrena.
Apendicitis Perforada (Etapa IV): Las paredes del apéndice se rompen liberando el contenido infectado a la cavidad abdominal ocasionando una Peritonitis que no es más que la inflamación del peritoneo.
Es probable que este paciente esté entre la etapa 2 y 3, en ocasiones esta patología puede pasar de la etapa 1 a la peritonitis en tan solo 3 días, y esto es sumamente grave ya que la vida del paciente está en riesgo, por esa razón el diagnóstico temprano es de suma importancia.
Entre en personal de salud existe el siguiente dicho:
Si presenta dolor en fosa iliaca derecha, vómitos y fiebre, se trata de apendicitis aguda hasta que se demuestre lo contrario.
Resulta que los vómitos, el dolor abdominal y la fiebre es la triada para esta patología, casualmente el paciente presenta estos tres signos, pero para diagnosticar la enfermedad se necesitan más evidencias.
Existen maniobras que son específicamente para diagnosticar la apendicitis aguda, en realidad existen muchísimas maniobras, pero con realizar tres son suficientes, en el examen físico pude realizarle la maniobra de talopercusión, el signo de Rovsing, signo del psoas y signo de blumberg, todas y cada una de estas maniobras estaban presentes, lo que indica una mayor probabilidad de que la apendicitis sea el diagnóstico correcto.
También se realizan exámenes de orina y hematología, sin embargo es suficiente con la hematología para conocer la cantidad de Leucocitos, los valores normales oscilan entre 4.5 mil/mm3 a 10 mil/mm3, si están aumentados es clara señal de que existe una infección bacteriana, lo que aumenta la probabilidad de una apendicitis.
El tratamiento de esta enfermedad normalmente es la Apendicectomía donde se extrae de forma quirúrgica el apéndice, eso sí aún no ha llegado a la última etapa ya que requiere mayor cuidado.
Fuente Autor Ed Uthman
Disección longitudinal de apéndice inflamado
Bueno amigos espero que les haya gustado, y los haya instruido el día de hoy, espero leerlos pronto, saludos.
Referencias:
Fisiopatologia - Porth - 7ma Edicion 2006 - Panamericana
Apendicitis
Apendicitis Aguda
Apendicitis. ¿Cómo detectarla a tiempo?
Buena publicación, aprendí un poco medicina, que bueno que estés estudiando Medicina y ore por ti para que Dios te de Sabiduría en tu profesión.
Amén, gracias.
Saludos cordiales amigo y compañero @carlosgerdet, interesantes conocimientos producto de tu experiencia profesional los que nos compartes a través de esta excelente publicación.
Tengo dos preguntas, cuando mencionas que es originada por crecimiento bácteriano, puedes explicarme qué tipo de bácterias son y cuál es su principal vía de introducción o contaminación?
Abrazos...
Muy buena tu pregunta amigo, esas bacterias son bacilos gram negativos anaerobios, estas bacterias pertenecen a una conocida Flora bacteriana, que es totalmente normal, es decir que en nuestro sistema digestivo existen al menos unos 2000 tipos de bacterias que no son lesivas para nuestra salud.
La segunda pregunta es muy buena también, estas bacterias de la flora intestinal aunque no son dañinas normalmente, el crecimiento excesivo de estas si puede generarnos problemas, cuando el fluido que segrega el apéndice es obstruido (Ya sea por un fecalito, por parásitos, entre otros.) las bacterias que se encuentran allí comienzan multiplicarse excesivamente, nuestro cuerpo sabe que existe un crecimiento bacteriano irregular y comienza a defenderse, por esa razón en la apendicitis los Glóbulos Blancos se encuentran elevados, es por un intento de combatir a estas bacterias, espero haber respondido tu pregunta amigo.