Lesiones Malignas en Mama. Reporte de Caso Clínico

Hola a todos en especial a la comunidad de steemSTEM y STEM-Espanol nuevamente les traigo un interesante caso clínico espero sea de su agrado.

NOTA: algunas imágenes pueden ser perturbadoras para cierto grupo de usuarios.

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El cáncer de mama se describe como una proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos y/o lobulillos de la mama.

Este tipo de neoplasias epiteliales de la mama representa la causa más frecuente de tumor maligno en la mujer y constituye más del 30% de los tumores malignos en este género.

Hoy en día gracias a los grandes avances y detección precoz acompañado del tratamiento oportuno, la mortalidad por cáncer de mama ha disminuido sustancialmente.

En el presente post se describirán los diferentes estadios neoplásicos de mama, siendo el objetivo principal determinar la importancia de su diagnóstico precoz, pronóstico y concientizar, en especial al sexo femenino sobre este tema tan importante y vital.

El cáncer de mama en el ser humano es una enfermedad clonal; donde una célula individual transformada (línea germinal) adquiere la capacidad de expresar su potencial maligno completo, por ende esta neoplasia puede conllevar un período largo como enfermedad no invasora y finalmente como una enfermedad invasora que puede ser metastásicos o no.

Esta neoplasia es una enfermedad hormono dependiente. Las mujeres con menarca a los 16 años de edad tienen más del 50% del riesgo de sufrir cáncer de mama a lo largo de la vida con respecto a las mujeres cuya menarca aparece a los 12 años de edad.

Otro factor, pero que influye de forma positiva es la duración de la lactación materna se correlaciona con reducción sustancial del riesgo de padecer esta enfermedad.

Cerca del 10% de los casos de cáncer de mama en el ser humano guardan relación directa con mutaciones de la línea germinal. Existen varios genes que participan en los casos familiares. El síndrome de Li-Fraumeni se caracteriza por mutaciones hereditarias en el gen supresor de tumores p53, aumentando así no solo el riesgo de cáncer de mama, sino también el riesgo al desarrollo de otras neoplasias, tales como; los osteosarcomas.

Otro gen supresor de tumores, el BRCA-1, se ha identificado en el locus cromosómico 17q21, Las mujeres que heredan un alelo mutado de este gen a partir de cualquiera de sus progenitores tienen un riesgo del 80% de padecer cáncer de mama a lo largo de su vida, así como un riesgo aproximado de 33% de presentar cáncer de ovario.

Los varones que portan un alelo mutante del gen tienen mayor frecuencia de cáncer prostático y de mama.

Por último un gen, denominado BRCA-2, que se ha ubicado en el cromosoma 13q12, también se vincula con una alta frecuencia de cáncer de mama en varones y mujeres.

La glándula mamaria se ubica por encima del musculo pectoral mayor, verticalmente se extiende desde la segunda a sexta costilla, horizontalmente va desde la línea axilar hasta el borde exterior del hueso esternón.

Está constituida por varias capas, desde su cara posterior constituida por la aponeurosis o fascia del musculo pectoral, rodeada por tejido adiposo (grasa) siendo esta en conjunto con los ligamentos quienes la adhieren y la fijan a la pared torácica.

La glándula mamaria en su interior está constituida por diferentes estructuras, como los ductos galactóforos, con su orificio de drenaje en el pezón, los cuales se extienden hacia el interior de la mama en forma de ductos, siendo su volumen de drenado en los Lóbulos de la mama.

Existen otras estructuras como Porción ampular o seno galactóforo que no es más que un segmento dilatado del ducto principal, mientras que el acino glandular representan las unidades secretoras básicas de la mama.

Finalmente tenemos las ramas terminales denominadas ductos terminales extra lobulares o “unidad lobular ductal terminal.

La irrigación arterial de la mama viene dada por las ramas perforantes de la arteria mamaria interna en sus cuadrantes internos y de las ramas de las arterias intercostales. En menor instancia por las ramas de las arterias toraco acromial, subescapular y toraco dorsal.

Con respecto a la circulación venosa estará determinada por dos sistemas; uno superficial localizado en el tejido celular subcutáneo y otro que acompaña a las arterias y hasta llegar detrás de la mamila para formar el plexo venoso areolar, que drena a la vena mamaria interna.

Con respecto a su inervación, está constituida principalmente por las ramas cutáneas anteriores y laterales de los nervios intercostales torácicos y en menor grado por el plexo cervical.

Finalmente el drenaje linfático estará constituido tanto por el plexo superficial y profundo, además de los ganglios linfáticos axilares y de la cadena mamaria interna, que son los ganglios mediastínicos e intercostal.

Cada años y día tras día en todas las consultas médicas se recomienda a cada mujer del mundo que se debe examinar sus mamas al menos una vez por mes, si bien, no es una técnica muy específica, esta a su vez, nos sirve de base para la determinación precoz de lesiones que previamente no se había identificado y de esta manera disminuir la tasa de mortalidad por cáncer de mama no diagnosticados a tiempo.

El beneficio de esta técnica de auto examen ha aumentado la probabilidad de detección de una tumoración pequeña que puede tratarse de una lesión maligna.

La exploración de las mamas por parte del médico es necesaria y obligatoria al menos una vez por año, esta debe realizarse se forma cautelosa y minuciosa, con luz adecuada para poder observar cambios específicos en la mama como lo son; cambios en la tonalidad de la mama, retracción del pezón y de otros cambios cutáneos.

Es necesaria la inspección del pezón y la areola, ya que estos son los principalmente afectados a nivel estructural, y se debe intentar provocar la secreción a través del pezón.

Se deben explorar todas las cadenas ganglionares linfáticos regionales ya que existen ciertos cambios que nos pueden hacer sospechar de malignidad y estos son lesiones duras, irregulares, adheridas o fijas, indoloras.

El mejor momento para la exploración de las mamas es entre los días cinco y siete del ciclo menstrual. La detección de una tumoración dominante en una mujer posmenopáusica, o de una dominante que persiste a lo largo del ciclo menstrual en una mujer premenopáusica, obliga a la punción-aspiración con aguja fina de la misma, o bien, a la remisión de la paciente al cirujano.

Las lesiones sólidas persistentes, recurrentes, complejas muy similares a quistes con contenido hemático en su interior, requieren estudio mediante mamografía y biopsia.

Para determinar las características del quiste o para caracterizar la presencia de una lesión sólida se puede realizar ecografía en vez de punción-aspiración con aguja fina.

^{Etapas del cáncer de mamá. Imagen de dominio público con licencia CC BY-SA 4.0 Fuente wikimedia commons. Autor: Raphseck}

• Cambios de coloración y características de la piel, la famosa denominación "piel de naranja".
• Inversión del Pezón.
• Masa palpable pétrea, fija, adherida a planos profundos.
• Secreción a través del pezón que no corresponda con lactancia materna.
• Pérdida de la estructura de la mama.
• Palpación de cadena ganglionar axilar, ganglios duros, de consistencia pétrea adherido a planos profundos.

Ecografía mamaria es una técnica media que ayuda a complementar la mamografía para el diagnóstico de lesiones a nivel de la glándula mamaria.

Mamografía diagnóstica

La mamografía de detección sistemática no se debe confundir con la mamografía diagnóstica, ya que esta se realiza que tras la detección de una anomalía palpable.

La mamografía diagnóstica tiene como objetivo la evaluación del resto de la mama previo a la toma de biopsia de la lesión, y en ocasiones forma parte de la estrategia de la triple prueba para excluir una biopsia inmediata.

En algunas lesiones no palpables al examen físico, la prueba de ecografía puede ser útil para identificar los quistes o guiar la biopsia. Cuando no existe una lesión palpable y los estudios mamográficos detallados son inequívocamente benignos, se debe realizar un seguimiento sistemático apropiado para la edad de la paciente.

Pruebas de detección sistemática

El cáncer de mama es exclusivo dentro del grupo de tumores epiteliales del adulto debido a que se ha demostrado que las pruebas para su detección sistemática.

Haciendo referencia al uso con alto índice de sensibilidad y especificidad como lo es la tomografía y la resonancia magnética nos permite visualizar lesiones con extensión a estructuras vecinas como lo son los ganglios, y entablarnos diagnósticos diferenciales.

Marcadores directos de cáncer de mama

En primer lugar, tenemos la detección del Antígeno carcinoembrionario (CAE), Antígeno carbohidrato 15-3 (Ca 15-3),

Biopsia

Es aquella que se toma a partir de la lesión, y nos permite determinar su característica y variedad histológica, esencial en tratamiento y pronóstico de la paciente.

El tratamiento en estos casos puede depender del estadio de la lesión, extensión a estructuras vecinas y la determinación de su variedad histológica (benigna o maligna)

La extirpación del tumor primario mediante alguna forma de tumorectomía con o sin irradiación mamaria, tienen como resultado una supervivencia tan buena como la obtenida tras procedimientos extensos, como la mastectomía o la mastectomía radical modificada, con o sin radioterapia posterior.

La radiación mamaria posterior a la intervención quirúrgica reduce en gran medida el riesgo de recurrencia de la lesión neoplásica.

Por otra parte, la radioterapia posquirúrgica en los ganglios linfáticos tras la mastectomía también mejora la supervivencia. Debido a que la radioterapia disminuye la tasa de recidiva local o regional, y, en mujeres con tumores primarios de alto riesgo (es decir, de tamaño T2, con bordes quirúrgicos positivos, ganglios positivos), puede considerarse su utilización después de la mastectomía.

Un componente intraductal extenso es un índice de predicción de recidiva en la mama, al igual que otras variables clínicas. La afección ganglionar linfática axilar y la afección de vasos sanguíneos o linfáticos por un tumor mamario metastásico suelen ser de mal pronóstico.

La supervivencia de las pacientes que sufren recidiva en la mama es de pronóstico sombrío en relación a las que no presentan esta complicación, y suelen empeorar cuando se asocia a lesiones de tipo metastásico.

Las variables pronósticas más importantes derivan de la estadificación del tumor. El tamaño de éste y las características de los ganglios linfáticos axilares ofrecen una información razonablemente precisa de la probabilidad de recidiva tumoral.

En ausencia de metástasis ganglionares, y de afección de micro vasos suele ser de pronóstico intermedio.

Estadio de Supervivencia a los cinco años.

Estadio	% de supervivencia
0	99
I	92
IIA	82
IIB	65
IIIA	47
IIIB	44
IV	14

Fuente: Modificado del National Cancer Institute-Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).

Los tumores que carecen de alguno de receptores de estrógeno y progesterona o de tienen mayor probabilidad de recurrencia que los tumores que los tienen. La valoración del contenido de DNA en la forma de haploidía es de valor modesto, y los tumores no diploides tienen un pronóstico un poco peor.

La clasificación histológica se ha utilizado para establecer el pronóstico, por ende, se establece que los tumores con un grado nuclear deficiente (indiferenciado) tienen un mayor riesgo de recurrencia que aquellos con un grado nuclear diferenciado.

Los tumores que sobre expresan erbB2 (HER-2/neu) o que tienen un gen p53 mutado conllevan un peor pronóstico. Se ha enfocado especial interés a la sobreexpresión de erbB2 según se mide mediante histoquímica o mediante hibridación in situ con fluorescencia.

Los tumores que sobre expresan erbB2 tienen mayor probabilidad de responder a dosis más altas de regímenes que contienen doxorrubicina, que es un fármaco quimioterapéutico.

Paciente femenina de 50 años de edad con diagnóstico de carcinoma de mama sub luminar B hace 4 años para el cual no recibe tratamiento, quien según refiere enfermedad actual de un año de evolución, caracterizada por la presencia de una lesión exofistica en cuadrante superior externo de mama izquierda, progresivo que se extiende y toma todos los cuadrantes mamarios y llega a tomar región axilar con signos de flogosis y salida de secreción seropurulenta en abundante cantidad y fétida, en vista de progresión de la lesión, acude a servicios de emergencia donde se valora e ingresa.

Paciente que es ingresa al servicio de urgencias en vitas de la magnitud de la lesión, la cual por perdida hemática a través de la misma, llega a instaurar un cuadro de anemia severa, con controles hematológicos que reportan hemoglobina en 4,5 mg/dl, la cual amerito dos unidades de transfusión sanguina para su corrección.

Se realizan múltiples curas diarias para mejoría de la lesión, una vez que se logra estabilizar hemo dinámicamente y haber cumplido 14 días de antibioticoterapia de amplio espectro, es referida y trasladada al servicio de oncología médica y quirúrgica para resolución de su cuadro.

Se evidencia lesión Ulcerada que abarca toda la mama izquierda, con pérdida total de la arquitectura de la mama izquierda, de bordes irregulares, signos de flogosis que rodea la lesión y salida de secreción seropurulenta en abundante cantidad.

Tamizaje de mamografía a partir de los 40 años de edad, recordemos que este método se realiza solo de forma preventiva, es decir en aquellos individuos donde no exista lesiones previas palpables.

**El examen físico mamario por parte del personal médico entrenado, ** es esencial y se debe realizar al menos una vez al año en conjunto con la consulta ginecología y cada mujer a partir de los 40 años de edad.

Autoexamen mamario, el cual debemos realizar mensual, a manos del propio paciente, la cual se recomienda sea mensual.

^{HARRINSON Principios de Medicina Interna. Edición 16. Autores Dennis L. Kasper, y colaboradores. Capítulo IV.Puedes ver aquí}

^{Impacto de factores pronósticos y predictivos del cáncer de mama en la
Unidad Oncológica Provincial, de Matanzas/UNIDAD ONCOLÓGICA PROVINCIAL. MATANZAS
Revista Médica Electrónica. 2010;32(5)}

^{Síndrome de Li-Fraumeni/Biomédica vol.36 no.2 Bogotá Apr./June 2016}

^{Actualización en el diagnóstico por imágenes de los tumores adrenales/Rev Cubana Endocrinol vol.25 no.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2014}

^Mama

^{Glándula mamaria}

^{Arteria mamaria interna}

^Mamografía

^{Cáncer de mama}

^{Anatomía de la Mama. Autor Lidia Tortajada Giménez}

^{GUÍA TÉCNICA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER DE MAMA}

^{GUÍA para el CÁNCER de MAMA en VENEZUELA, Caracas 2015}

^{HABLEMOS DE: El cáncer de mama}

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Saludos Dra Ana Estrada