Buenas, comunidad de #steemit y #stem-espanol el día de hoy vengo a compartir con ustedes un tema muy importante en el área de sala de emergencias como es el manejo inicial de un politraumatizado. Si bien es cierto, en nuestro entorno entre las primeras 3 causas de defunciones se encuentran las accidentales, el manejo de un politraumatizado debe ser un tema que un médico general deba saber manejar de la mejor manera posible. Los cuidados iniciales para tratar a un paciente con compromiso multisistémico de origen traumático son extensos y las acciones que debe realizar el médico dependerán de la sobrevida del paciente y que es un tema extremadamente largo, trataré de organizar de una manera esquemática los principales signos a observar y el protocolo que se debe seguir de entrada.

Vamos entonces a definir qué es un politraumatizado:

Es todo paciente que presenta múltiples lesiones orgánicas o/y músculo-esqueléticas con alteración de dos o más sistemas, con riesgo de comprometer su vida de forma inmediata o en las horas siguientes. El politraumatismo casi siempre lo asociamos a Traumatismo Craneoencefálico. Pero eso no quiere decir que todo politraumatismo implica afectación del SNC.

Traslados e inmovilizaciones extra e intrahospitalaria son muy importantes. La atención comienza desde el lugar donde ocurre el accidente, donde podemos hacer diagnósticos sobre todo del sistema musculoesquelético y evaluar las posibles complicaciones.

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CAUSAS

• Accidentes de tránsito 75%
• Caídas con un 20%
• Las agresiones personales (armas de fuego, objetos punzo penetrantes) 30%
• Accidentes deportivos 5-10%
• Los accidentes en motos son causa hoy en día de no solo de TCE sino de politraumatismos severos, generalmente pacientes jóvenes

EL PRONÓSTICO SE COMPLICA POR:

• Inmediato: por apnea, obstrucción de la vía aérea o hemorragia masiva
• Precoz: por hipovolemia, lesión cerebral o insuficiencia respiratoria.
• Tardío: por sepsis, fallo multiorgánico, distrés respiratorio, lesión cerebral, etc.

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO:

Sea en el sitio del incidente, como en una sala de emergencias, la aplicación del protocolo ABC del trauma, o protocolo ATLS (Advance Trauma Life Support) es un manejo sistemático de un paciente que corra en riesgo su vida, donde estableceremos sistemas por orden de importancia para de esta manera estabilizar las causas que pongan en riesgo la vida del paciente, el cual está ordenado con las letras del abecedario: ABCDEF a manera de acróstico en inglés para su fácil recordatorio y ordenado cumplimiento.

Antes que nada vamos a diferenciar un paciente inconsciente de uno consciente, si es el primero, se debe realizar una inspección general del paciente en 3 segundos con una técnica conocida como VER, OIR, SENTIR que se realiza colocando al paciente en decúbito dorsal y el médico a un lado del paciente, se procede a colocar la oreja del examinador cerca de la boca del paciente, con la vista hacia el tórax, de esta manera se puede VER la expansión o no de la caja torácica del paciente evidenciando posibles lesiones o la falla del sistema respiratorio o sólo uno de sus hemitórax. También se podrá OIR la respiración del paciente, si existe y SENTIR el aire expulsado que roza en la mejilla del examinador o directamente en el oído. Por lo cual de esta manera se establece si hay un intercambio de gases y si hay o no compromiso de la hemodinamia del paciente.

• A de AIRWAY o VÍA AÉREA PERMEABLE E INMOVILIZACIÓN CERVICAL: Consiste en mantener un correcto paso de aire a través de las vías aéreas y detectar posibles obstrucciones. La mejor manera de examinar en un paciente consciente si hay permeabilidad de la vía aérea es tan simple como preguntarle algo: ¿Dime tu nombre? ¿Sabes dónde estás?, si el paciente HABLA significa que hay permeabilidad de las vías aéreas superiores y por lo tanto paso de aire.

En caso tal que el paciente no responda o que evidentemente se confirme la obstrucción de la vía aérea, se procederá a retirar la obstrucción si está al alcance o si poseen el material necesario, sino, se deberá realizar una cricotiroidotomía percutánea (en caso de emergencia) o Traqueostomía de emergencia en quirófano. Si el paciente tiene una vía aérea permeable y no se sospecha de un traumatismo craneoencefálico o cervical, se puede realizar la maniobra FRENTE-MENTÓN, con la cual, con una mano en la frente y otra en el mentón del paciente, se extiende el cuello de tal manera que haya una rectificación de las vías aéreas superiores, lo que permita una mejor ventilación.

Si el paciente tiene sospecha o se constate una lesión a nivel cervical, esta maniobra está contraindicada, porque produciría mayor lesión medular. por lo cual se realizaría la TRIPLE MANIOBRA que consiste en la inmovilización de la cabeza del paciente con nuestras rodillas (un examinador en posición de rescatista) y con sus manos, procede a la extensión de la mandíbula, por lo que abre la boca y mejora la vía aérea.

En cualquier politraumatizado con pérdida del estado de conciencia está indicado el uso de una cánula de Guedel o cánula de mayo que proporcionará una entrada de aire efectiva. Cualquier paciente con una escala de Glasgow IGUAL O MENOR de 8 puntos tiene criterios de intubación endotraqueal INMEDIATA. De contar en el servicio de emergencia con un Respirador manual o resucitador manual también conocido como AMBÚ, se utilizará para aplicar una mejor oxigenación al paciente mientras se disponga de un dispositivo automático. Recordemos que mantener una vía aérea adecuada, es la base para mantener la vida de un paciente al menos hasta contar con el apoyo y equipo necesario para tratar las causas concomitantes.

• B de BREATHING o RESPIRACIÓN: Consiste en mantener una respiración adecuada del paciente politraumatizado, el efectivo intercambio de gases que mantenga una oxigenación adecuada en los tejidos. Para esto no sólo nos enfocamos en lo que se realizó en A, Sino que ahora debemos percatarnos directamente de los campos pulmonares.

En emergencias, es importante la semiología del aparato respiratorio, por lo que debemos utilizar las herramientas del examen físico de tórax para establecer un diagnóstico de entrada en el paciente, es decir, INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN. Con la Inspección esperamos encontrar alguna asimetría de la caja torácica propia o en sus movimientos, además de heridas que se encuentren el mismo. Con la palpación constataremos las posibles fracturas de arcos costales y verificar las vibraciones vocales. Con la percusión podremos discernir si un tórax está normal, o si, por el contrario, tenemos una HIPERSONORIDAD O TIMPANISMO (Neumotórax) o MATIDEZ (Hemotórax) o un HEMONEUMOTÓRAX. La auscultación nos servirá para evidenciar los ruidos respiratorios, si se encuentran presentes o disminuidos o abolidos; la presencia de soplos, taquicardias, bradicardias, intensidad de los ruidos cardiacos normal o por el contrario DISMINUIDOS como en el caso de un TAPONAMIENTO CARDIACO, junto con otros signos de la triada de BECK como la ingurgitación yugular y la hipotensión.

En caso de un NEUMO o HEMOTÓRAX o una combinación de ambos, se debe tratar de liberar el volumen que ocasiona el colapso pulmonar a través de un sistema de trampa de agua o lo que muchos conocen con un dispositivo de drenaje torácico tipo PLEUREVAC°, improvisación de una válvula unidireccional o toracocentesis diagnóstica y terapéuticas. Pero estos temas los mencionaré en mi siguiente POST.

• C de CIRCULATION o CIRCULACIÓN: En este apartado, se debe evidenciar posibles pérdidas hemáticas que pongan en riesgo la volemia del paciente con su consecuente SHOCK HIPOVOLÉMICO. Lo constataremos con la visualización de la hemorragia o se sospechará con la asociación de fracturas de huesos importantes (FÉMUR, PELVIS) o hipotensión de origen desconocido donde se sospeche de una posible hemorragia intraabdominal.

Aquí lo importante es tratar de detener la hemorragia con vendajes compresivos o colocación de torniquetes en extremidades. Anteriormente, el uso de los mismos estaba en discusión, sin embargo, en el 2014, su uso fue aprobado por la ATLS para el manejo de pacientes politraumatizados, ya que, en hemorragias masivas, el riesgo beneficio se inclina a mantener a como dé lugar la vida del paciente.

Torniquete improvisado con vendas y un trozo de madera. Imagen extraída de Wikimedia Commons. Licencia: Public Domain. Link

La rafia de orificios de entrada o salida por armas de fuego está contraindicada ya que son heridas CONTAMINADAS a no ser que sean en tórax, en lo que la medida es la rafia del orificio y colocación de sistema de drenaje torácico. El retiro de objetos punzo penetrantes está contraindicados según el caso, ya que sirven a manera de tapón evitando una mayor salida de sangre a través de la lesión.

Es importante recordar, que la única situación en la que la fase C está en primer lugar, es decir, CAB: es en caso de una hemorragia activa o exanguinación del paciente. El tratamiento para casos de hipovolemia será reponer volumen con soluciones cristaloides como SSN 0,9% 1500cc o solución Hartmann 1500cc por dos vías periféricas con catéteres 14 G de preferencia, dosis respuesta donde se mantenga una tensión arterial media sobre 60 mmHg o sistólica sobre 90 mmHg. El uso de un catéter venoso central en casos de emergencia no está indicado por la dificultad de la técnica y la demora de la realización del mismo, además, que con dos buenas vías periféricas se pueden administrar los mismos líquidos que con uno central.

• D de NEUROLOGICAL DEFICIT o DÉFICIT NEUROLÓGICO: En este apartado utilizaremos la experiencia de hacer un examen neurológico rápido pero que detecte posibles lesiones o cuadros que comprometan el SNC. Nos apoyaremos con el uso de la ESCALA DE GLASGOW o la ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA NIÑOS. Con esta escala evaluaremos Respuesta Ocular, Respuesta Verbal y Respuesta Motora, teniendo como máximo puntaje 15 puntos y mínimo 3 puntos. Es importante tener en cuenta las pupilas, su simetría o asimetría, dilatación de pupila, respuesta a la luz, etc.

Imagen extraída de Wikimedia Commons. Licencia: CC BY-SA 3.0

Recuerden que un descenso en el puntaje ideal (15/15 puntos), significaría alguna alteración neurológica y mayor magnitud del trauma. Clasificamos los traumatismos craneoencefálicos de esta manera según el SCORE de la escala: Leve: 14-15 puntos. Moderado 9-13 puntos y Severo: 3-8 puntos.

• E de EXPOSITION o EXPOSICIÓN: En este apartado debemos descubrir y evaluar al paciente en áreas que no se evaluaron en las anteriores, consiste en descubrir y buscar lesiones que hayan pasado desapercibidas a la primera vuelta y manejar aquellas que no representen un riesgo vital. Aquí englobamos las inmovilizaciones de miembros, férulas, limpieza de heridas y suturas. Recordando que deben cubrir nuevamente al paciente y colocar mantas para conservar el calor y evitar la HIPOTERMIA

• F para MANEJO DEL DOLOR Y CONTROL EMOCIONAL: Un paciente politraumatizado es un paciente inquieto, ansioso y asustado, donde el dolor es su mayor preocupación. Cuando se establecen las lesiones que conllevan un riesgo para él o que el paciente PUEDE recibir analgesia, se debe indicar. RECORDAR QUE A NO TODO PACIENTE SE LE INDICA ANALGESIA, ya que puede encubrir síntomas de riesgo, por lo que toda analgesia debe ser indicada cuando YA NO EXISTE sospecha sobre la situación del paciente o que YA SE HAN IDENTIFICADO LOS DAÑOS y se ha actuado en base a esto, por lo que la sedación y disminución del dolor no implicará en iatrogenia o en solapar cuadros concomitantes.

Teniendo en cuenta estas directrices, podemos dar atención básica en sala de emergencias a cualquier politraumatizado. Siempre recordar mantener la Tensión Arterial Media sobre 60mmHg o la TA sistólica sobre 90mmHg. En caso de no poseer monitores de signos vitales o tensiómetro a la mano, con la constatación de los pulsos Radiales (al menos 90 mmHg), Femoral (al menos 70 mmHg) y Carotídeo (al menos 60 mmHg), podemos saber si un paciente se encuentra hemodinámicamente estable. Según los protocolos de ATLS, la cantidad de hidratación de entrada a un paciente no debe ser mayor de 1500cc en adultos o 10 cc x kg de peso en niños, siempre a dosis respuesta para luego pasar a una de mantenimiento.

Posterior a la evaluación ABCDEF se deberán indicar los paraclínicos pertinentes para confirmar o afianzar diagnósticos. Se indicarán Hematología, Glicemia, Urea, Creatinina, PT, PTT, HIV, VDRL, TIPIAJE. Además de solicitar el protocolo de RX de politraumatizado en el cual se indicarán: RX AP Y LATERAL DE CRÁNEO, RX AP TRANSORAL Y LATERAL DE COLUMNA CERVICAL, RX PA Y LATERAL IZQUIERDA DE TÓRAX, RX DE ABDOMEN SIMPLE EN BIPEDESTACIÓN (DECÚBITO LATERAL EN PACIENTES INCONSCIENTES O CON INCAPACIDAD PARA MANTENERSE DE PIE), RX AP DE PELVIS CENTRADA EN PUBIS, además de toda AP , LATERAL Y OBLICUA de miembros con sintomatología dolorosa o signos de fractura como son dolor, deformidad, impotencia funcional, crepitaciones óseas.

Espero les sirva para su práctica médica. Un fuerte abrazo para todos. Nos vemos!

Referencias bibliográficas:

• Manejo Integral del Paciente Politraumatizado. Editorial Médica Panamericana, Jun 30, 2008.
• Hofer. Radiología del Tórax, Atlas de aprendizaje sistemático. Editoral Médica Panamericana.
• Actualización protocolo ATLS: FUNCAES 2017.
• Capacitación y Actualización: Manejo y Rescate en situaciones de riego del paciente Politraumatizado. UCV Firefighters Foundation. 2017
• Clases y apuntes.

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Gracias a la comunidad #stem-espanol por la oportunidad que brinda para la publicación de material científico fundamentado, haciendo crecer la cultura del lector.