APENDICITIS AGUDA | MÉDICO DE GUARDIA #1
APENDICITIS AGUDA
Fuente
BREVE RESEÑA HISTÓRICA
- Año 1521. Giacomo Da Caprio, la describe como órgano. Ya Galeno desde la antigüedad la había descrito, pero Da Caprio es quien describe el funcionamiento del apéndice.
- Año 1736. Claudius Amyand, realiza la primera apendicectomía.
- Año 1830. Garbel, acuña los términos de tiflitis y paratiflitis, anteriormente estos eran los términos que recibían los pacientes que hacían esta sintomatología de apendicitis aguda.
- Año 1886. Reginald Fitz, propone el término apendicitis en su informe sobre “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”
- Año 1887. G. Morton, realiza la primera apendicectomía por ruptura del apéndice
- Año 1889. Charles McBurney, describió un famoso punto doloroso (Punto de McBurney) y llegó a la conclusión de que realizar una operación exploratoria precoz a tiempo con el propósito de examinar y extraer la apéndice cecal antes de que se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante, anteriormente la conducta antes los pacientes con apendicitis era esperar que se forme una fístula o que la apéndice se perfore para que la posterior peritonitis fistulice y así resolver a los pacientes con esta sintomatología.
- Año 1898. Miguel Ruiz, realiza la primera apendicectomía en Venezuela.
- Año 1991. Miron Quintero, realiza la primera apendicectomía por laparoscopia.
DEFINICIÓN
- Apendicitis: Inflamación aguda de la apéndice cecal.
- Apéndice cecal: Órgano vestigial linfoide, de función incierta, se sabe que secreta IgG y que está formado por cuerpos linfoides
ORIGEN EMBRIOLÓGICO
La apéndice se origina del sistema digestivo medio (intestino medio), recordemos que el sistema digestivo embrionario se dividía en anterior, medio y posterior, entonces todo lo que corresponde a la porción terminal del íleon, apéndice, colon ascendente y mitad derecha de colon transverso se origina del sistema digestivo medio.
Por eso es que cuando el paciente comienza con el dolor, éste es un dolor difuso que lo podemos ubicar en epigastrio y mesogastrio, ¿por qué? Porque es un dolor vago y visceral.
Posteriormente cuando se compromete la serosa es que el dolor se hace localizado y que se describe como exquisito, localizado en la fosa ilíaca derecha (FID), OJO: no es que cuando el dolor se focaliza en la fosa, el dolor difuso desaparece, ¡NO! Lo que sucede es que el compromiso del peritoneo genera un dolor mayor, por tanto el paciente refiere dolor, quizá, en todo el abdomen pero con mayor intensidad el dolor se localiza en la FID.
Durante el período embrionario, aproximadamente en la semana 6, ocurre la eventración fisiológica del embrión, y se forma el saco que corresponde a las vísceras abdominales cuando estas se forman fuera de la cavidad abdominal, posteriormente cuando las vísceras retornan al abdomen sufren un giro hasta finalmente ubicarse en su posición definitiva en la cavidad abdominal, esto nos permite explicar la existencia de apéndices cecales sub-hepáticas, pélvicas o inclusive del lado izquierdo (situs inversus viscerus), otra causa de una apéndice izquierda puede ser una apéndice cecal excesivamente larga.
UBICACIÓN DE LA APÉNDICE
Hablamos en este caso es de la ubicación del cuerpo y de la punta de la apéndice.
Una de las apéndices más difíciles para el diagnóstico son las apéndices retro-cecales, ¿por qué? Porque debido a su ubicación la sintomatología es inespecífica, debido a que como no está en contacto con el peritoneo entonces los síntomas son vagos, entonces es importante la acuciosidad del médico y el conocimiento de la patología para hacer el diagnóstico.
Ahora bien, sabemos que la ubicación de la base de la apéndice es constante, a nivel de la FID, y la conseguimos donde convergen las tenias cólicas, esto es precisamente un punto de reparo para conseguir la apéndice durante las intervenciones, otro punto de reparo es la válvula ileo-cecal, ubicándose la base de la apéndice cecal a 2 traveses de dedo, es decir, 2 cm, lateral y posterior ubicamos la base de la apéndice cecal.
Entonces cuando decimos, por ejemplo, cuando una apéndice es retrocecal no estamos diciendo que la base es posterior, es más la literatura inglesa dice que la ubicación normal en un 60% de los casos de la apéndice es retrocecal.
Entonces, resumiendo, (en orden de frecuencia):
- Si decimos apéndice retrocecal, estamos diciendo que el cuerpo y la punta de la apéndice están por detrás del ciego,
- Si decimos laterocecal interna, quiere decir que esta adosada al ciego pero del lado interno.
- Si decimos laterocecal externa, quiere decir que esta adosada al ciego pero del lado externo,
- Si decimos pélvica, quiere decir que esta hacia abajo, hacia la pelvis.
- Si decimos retroileal, aquellas están detrás del íleon.
La arteria apendicular es rama de la arteria ileocólica, la cual a su vez es rama de la arteria cólica derecha, la cual a su vez es rama de la arteria mesentérica superior que a su vez es rama de la aorta.
La arteria ileocólica da dos ramas una cecal anterior y otra cecal posterior, ahora bien, es necesario recordar que existen variaciones anatómicas, por ejemplo, la arteria apendicular es rama directa de cualquiera de las dos arterias cecales, ramas de la ileocólica, o también puede ocurrir que existan ramas apendiculares accesorias procedentes de las arterias cecales además de la existencia de una arteria apendicular rama de la ileocólica, además se han descrito casos en los que la arteria apendicular es rama directa de la arteria cólica derecha.
En resumen en retroceso:
- Art. Apendicular.
- Art. Ileocólica.
- Art. Cólica derecha.
- Art. Mesentérica superior.
- Aorta.
Nota: Hay algunas apéndices subserosas, que son muy difíciles de extraer por el alto riesgo de lesionar al ciego.
CASOS ESPECIALES
- MUJERES EMBARAZADAS: En estas dependiendo del mes de embarazo la apéndice se va desplazando a medida que el útero va creciendo.
Entonces hay que trazar una línea imaginaria desde el ombligo hasta la espina ilíaca anterosuperior (EIA), este trazado nos permite ubicar el punto de McBurney (en la unión de los 2 tercios internos con el tercio externo) esto nos permite realizar otro trazado paralelo a esta línea, pero a nivel de los hipocondrios, que nos permite determinar el trayecto en el cual se desplaza el cuerpo y la punta de la apéndice cecal, sobre todo en aquellas pacientes que tienen ciego móvil, porque si el ciego es fijo no importa los meses de embarazo que tenga el dolor siempre lo vamos a localizar en FID, por eso no es raro conseguir un dolor de apéndice en el flanco o en el hipocondrio derecho.
DRENAJE LINFÁTICO
La apéndice vermiforme drena hacia los ganglios paracólicos y hacia los ganglios mesentéricos, además hay que recordar de que la arteria apendicular no discurre adosada a la apéndice sino que lo hace a lo largo de un meso, entonces esa condición de que ella posee un meso propio (mesoapéndice) determina que el drenaje sea hacia los ganglios mesentéricos.
DRENAJE VENOSO
- Vena apendicular
- Vena Ileocólica
- Vena Cólica derecha
- Vena Mesentérica superior
- Vena porta hepática.
APENDICITIS AGUDA
La apéndice es la principal causa de abdomen agudo en pacientes jóvenes, porque uno de los componentes de la apéndice son los folículos linfoides los cuales tienen sus sistemas linfoides intactos, por eso es que es difícil observar apendicitis aguda en personas ancianas, porque sus sistema linfoide esta desgastada y por tanto es difícil observar sintomatología de apendicitis aguda en pacientes de tercera edad.
Tiene una presentación clínica muy variada que llevan a confundir, por ejemplo cirujanos que realizan una apendicectomía en blanco, es decir, intervienen a un paciente con supuesto diagnóstico de apendicitis aguda o también se dan los casos de perforaciones apendiculares con peritonitis porque se demoran mucho para dar el diagnóstico.
A la apéndice se le denomina como “La gran simuladora del abdomen”, ya que el dolor de apendicitis se puede confundir con muchas entidades nosológicas.
EPIDEMIOLOGÍA
- Afecta del 7-10% de todas las edades,
- Tiene una incidencia entre los 7-30 años de edad,
- Más frecuente en hombres (2:1 o 3:2 con respecto a las mujeres),
- Muy raro en bebés, porque la base de su apéndice es muy ancha por tanto es difícil que un fecalito obstruya la luz y produzca sintomatología, además de que su sistema inmune es muy inmaduro, por tanto no reaccionará como es de esperarse en una apendicitis aguda
FISIOPATOLOGÍA
Fue propuesta en 1934 por Wanstin
- Hiperplasia linfática (60%)
- Fecalito (35%).
- Cuerpos extraños (4%) o parásitos Enterobius vermicularis, Áscaris, Taenia o semillas o perdigones
- Estenosis o Tumor (1%)
¿Cómo ocurre el proceso?
A nivel del lumen de la apéndice, hay una acción bacteriana a nivel del moco cólico, el cual obviamente no es aséptico, contiene muchísimas bacterias, hay una congestión linfática, por la misma infección se producen ulceraciones, hay congestión venosa, isquemia pasiva, invasión transluminal bacteriana (las bacterias avanzan desde el lumen hasta la pared de la víscera), y hay una obstrucción posteriormente arterial.
FASES EVOLUTIVAS DE LA APENDICITIS AGUDA
Clasificación de Ellis-Caballero:
- Fase congestiva (catarral): La mucosa esta congestiva, aumentada de tamaño, indurada, vasos ingurgitados, el retorno linfática está comprometido.
- Fase flegmonosa (supurativa): pequeñas ulceraciones, exudados mucopurulentos, aquí hay es alteración del retorno venoso (congestión venosa).
- Fase gangrenosa (necrótica): En este punto el compromiso es arterial, a este nivel ya existen microperforaciones, es decir, que la contaminación en esa zona es importante.
- Fase perforada: En este punto el contenido cólico se encuentra en cavidad abdominal, esta se considera como una peritonitis localizada.
MICROBIOLOGÍA DE LA APENDICITIS AGUDA
Podemos conseguir anaerobios y Gram (-). En específico conseguimos a:
Anaerobios:
- Bacteroides.
- Peptostreptococcus
Gram (-):
- E. coli
- Klebsiella
DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA
- Historia clínica:
Enfermedad actual: Se interroga: Comienzo del dolor: Existe la Cronología apendicular de Murphy, la cual afirma que la apendicitis en cuanto a los síntomas se desarrolla de la siguiente manera:
- Náuseas y vómitos.
- Anorexia.
- Trastornos del hábito evacuatorio (diarrea: Indicador de un proceso avanzado, debido a que cuando se produce la diarrea es que ya ha habido microperforaciones, en una fase evolutiva gangrenosa, cuando ya hay bacterias en la cavidad abdominal, entonces ocurre un aumento del peristaltismo que es lo que produce la diarrea.
- Signos vitales: Taquifigmia, Hipertermia y Dolor a la palpación y a la descompresión, sobre todo en FID. Defensa voluntaria de los músculos abdominales. Masa abdominal palpable. Importante la realización de tacto rectal o vaginal (dolor a la movilización del cuello uterino al lado derecho).
PARA RECORDAR: El dolor inicia a nivel de epigastrio o periumbilical, las pacientes por lo general amanecen con malestar desagradable pero soportable en epigastrio, este dolor dura aproximadamente 6 horas, luego de estas 6-8 horas se localiza en FID con la cronología de Murphy, ahora bien, la localización del dolor indica presencia de exudado inflamatorio, hay irritación peritoneal, el dolor en FID es de intensidad mediana, hay una sensación de distensión o de desgarro, y estos pacientes con irritación peritoneal tienen una característica importante y es que son pacientes que tratan de no realizar movimientos, están quietos y no revolcándose del dolor.
La localización anatómica inusual del apéndice nos va a dar una clínica inusual, por ejemplo:
- Apéndices retrocecales: El dolor se puede presentar en flanco o en región posterior.
- Apéndices pélvicas: Y en especial si esta sobre el uréter, el paciente puede presentar dolor inguinal, testicular y sintomatología urinaria; y si esta cerca de la vejiga, puede cursar con disuria.
La facies del paciente es de disconfort, estos pacientes son aprehensivos, en posición antiálgica, los muslos están flexionados sobre el abdomen, pulso aumentado, temperatura aumentada. Cuando la apéndice esta gangrenosa el paciente puede hacer incluso bradicardia.
En cuanto a la temperatura hay disociación entre las temperaturas axilar y rectal, es decir, la diferencia es mayor de 1°C. Hay escalofríos, eso significa bacteriemia, y se presenta en los procesos complicados.
El diagnóstico se confirma por la cirugía en un 90%, ¿Qué quiere decir eso? Que el diagnóstico de la apendicitis aguda es netamente clínico.
Cuando se realiza el examen físico abdominal debemos comenzar suavemente por las zonas de menos dolor hasta los puntos dolorosos, hay que observar si el paciente esta tóxico (que no se quiere mover), si el paciente esta febril, si hay distensión abdominal (que nos indica que ya ha avanzado el proceso).
Además del interrogatorio se obtiene que el paciente tiene:
- Fiebre y vómitos,
- Dolor en FID que inició con disconfort o malestar en epigastrio o mesogastrio.
- Signo de Rovsing (+).
SIGNOS, PUNTOS Y MANIOBRAS DE APENDICITIS AGUDA
- Signo de Summer: Cuando se palpa la FID hay defensa muscular voluntaria.
- Signo de Blumberg (irritación peritoneal): No es patognomónico de apendicitis aguda y consiste en dolor a la descompresión abdominal en el cuadrante inferior derecho.
- Signo de Guéneau – Mussy (irritación peritoneal): Dolor a la descompresión en cualquier sitio del abdomen.
- Signo de Rovsing: Cuando el examinador con el puño intenta con una maniobra con un movimiento de vaivén se intenta desplazar el contenido del colon descendente (izquierdo) hacia el flanco e hipocondrio izquierdo de modo que éste retorne hacia el ciego (derecho) el desplazamiento del contenido moviliza los gases hacia aquel, lo distiendan y movilicen la apéndice, cuando ésta se moviliza estando inflamada eso produce dolor y esto es precisamente el signo de Rovsing, en caso de su positividad hay un 60% de probabilidad de que eso sea una apendicitis aguda.
- Signo de Meltzer-lapinsky (Signo del psoas): Cuando le decimos al paciente que intente elevar la pierna mientras que con una mano colocada sobre la FID con la otra ofrecemos resistencia al movimiento a nivel de la rodilla, esto hace que el músculo psoas se contraiga y por tanto la apéndice al no tener espacio hacia arriba donde movilizarse quede atrapada entre las asas intestinales y el psoas y esto produce dolor, lo que se traduce como un signo de psoas (+).
- Signo de Sachary-cope (Signo del obturador): Cuando nosotros flexionamos el muslo sobre el abdomen y posterior realizamos una rotación interna, el músculo obturador se contrae y si la apéndice esta cerca va a doler.
- Tríada de Dieulafoy: o Dolor en FID. o Resistencia muscular.
o Hipersensibilidad cutánea en FID. - Punto de McBurney: Unión de tercio externo con dos tercios internos de una línea imaginaria que está trazada desde la EIA derecha hasta la cicatriz umbilical. (85-90% paciente con apendicitis tienen Punto de MacBurney (+) ).
- Punto de lanz: En casos de apéndices pélvicos, cuando trazamos una línea imaginaria bi-ilíaca, esta línea la dividimos en tercios, y la unión de los dos tercios medios con el tercio externo, ahí localizamos este punto.
- Punto de Lecene: dos traveses de dedos por encima y por detrás de la EIA.
- Punto de Morris: Unión de dos tercios externos con el tercio interno de una línea imaginaria desde la EIA derecha hasta a cicatriz umbilical.
- Signo de Chutro: Hay una desviación de la cicatriz umbilical hacia el hemiabdomen derecho.
- Signo de Mosler: Hipoestesia cutánea.
- Signo de La Roque Britain: Ascenso del tésticulo derecho por contracción del cremáster al palpar el signo de McBurney.
- Maniobra de dumphy (pie-talón): Hay varias formas de obtener la positividad de esta maniobra: Se le pide al paciente que mire hacia la izquierda y tosa, y al toser le duele la FID. También se levanta la pierna del paciente y se le pide que la ponga rígida, luego se golpea el talón y se produce dolor en FID.
- Signo de Infante-Díaz: dolor en FID al pedirle al paciente que colocado en puntillas se deje caer sobre los talones.
- Signo de Hollman: dolor a la percusión en el punto de McBurney.
- Maniobra de Douglas o San marino: Ambas se realizan por tacto rectal o vaginal, y consisten en que cuando se moviliza el cuello uterino, en el caso de la mujer, hay dolor al desplazarlo hacia la derecha, esto es un San marino (+), y el grito de Douglas se realiza en masculinos.
PARACLÍNICOS
- Leucocitosis: 10-15 mil blancos X campo
- Neutrofilia (70-80%), con desviación a la izquierda.
- Rx: Se pueden evidenciar signos indirectos: Niveles hidroaéreos en el cuadrante inferior derecho, asa centinela, o inclusive algunos autores afirman que se pude ver el fecalito (20-30%). Se puede también realizar unos rayos X de tórax en sospecha de una peritonitis primaria por neumonía basal, en el caso de los niños, así como una apéndice de localización alta puede simular una neumonía.
- Ecografía, si se identifica la apéndice se considera inflamada. No se realiza para el diagnóstico de apendicitis sino para hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías como una embarazo ectópico o un quiste ovárico.
- TAC: En casos de: Plastrón apendicular y Abscesos.
- Laparoscopia diagnóstica terapéutica (videolaparoscopia): Para pacientes inconscientes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Infecciones urinarias.
- Hidronefrosis.
- Litiasis renal.
- Hematoma del músculo psoas.
- Colecistitis.
- Enfermedad pélvica inflamatoria.
- Gastroenteritis.
- Embarazos ectópicos.
- Adenitis mesentérica.
- Hernias.
- Quiste ovárico roto/torcido.
- Invaginación intestinal.
- Quiste lúteo.
- Divertículo de Meckel.
- Pielonefritis.
- Neumonía basal derecha, sobre todo en niños.
- Nefrolitiasis.
- Peritonitis primaria.
- Tumoraciones.
- Parasitosis intestinales.
- Perforaciones de divertículo.
- Perforación tiflica.
- Enterocolitis aguda.
- Endometritis/Endometriosis.
- Vólvulo.
- Púrpura de Henoch-Schoenlein.
- Tuberculosis.
- Enteritis regional.
- Uremia.
TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA
El tratamiento es quirúrgico. Se puede realizar varias incisiones:
- Incisión de McBurney.
- Incisión mediana infra-umbilical. (En casos de apendicitis avanzadas)
- Incisión para-rectal interna, esta ya no se utiliza porque es muy eventrógena y anti-estética.
- Incisión de Rocky-Davis, es una incisión transversa que pasa por el punto de McBurney.
Hay dos técnicas para realizar la apendicectomía: La abierta y por Laparoscopia.
ETIOPATOGENIA DEL PLASTRÓN APENDICULAR
El plastrón apendicular NO es una etapa evolutiva de la apendicitis aguda. Cuando la apendicitis evoluciona a través del tiempo y al paciente se le han colocado analgésicos, antibióticos o tiene un buen sistema inmunitario, entonces la perforación de la apéndice debería provocar una peritonitis, pero No provoca una peritonitis, en este caso, sino que el exudado fibrinoso provoca adherencia del epiplón al intestino, es decir, el epiplón engloba el proceso lo que da lugar a la formación de un bloqueo y se forma el plastrón, cuando el bloqueo es insuficiente, por ejemplo en niños con epiplón corto, ocurre una peritonitis generalizada, o si el sistema inmune del paciente es incompetente (pacientes HIV o diabéticos) entonces ocurre también una peritonitis generalizada, pero si el paciente tiene un sistema inmune competente pudiese hacer un plastrón apendicular.
- Plastrón apendicular: Reacción plástica del peritoneo parietal, en la cual se engloba epiplón, colon, asas delgadas, formándose de esta manera una especie de bloque impenetrable.
VÍAS DE RESOLUCIÓN DE UN PLASTRÓN
Tiene 5 días de resolución. Con el tiempo se lo pone antibiótico al paciente, antibióticos dirigidos contra anaerobios y Gram (-), lo que se administra es esto:
- Aminoglucósidos.
- Metronidazol o Clindamicina.
- Quinolonas de últimas generación.
Otra vía es que el plastrón se abscede y por tanto hay que drenarlo; otra vía es la perforación, otra vía es la obstrucción, porque el peritoneo parietal se adosa a las asas intestinales lo que permite la formación de bridas o adherencias que pueden condicionar la formación de una obstrucción, y otra vía es la formación de fístulas.
En resumen, las vías de resolución son:
- Resolución.
- Absceso.
- Perforación.
- Obstrucción
- Fístulas.
El tratamiento para un plastrón apendicular es médica, hay que hospitalizar al paciente y colocar antibióticos.
LOS PLASTRONES NO SE OPERAN SOLO SE OPERAN SI SE COMPLICAN.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE UNA APENDICECTOMÍA
- Infección del sitio operatorio.
- Íleo paralítico.
- Hemorragia.
- Dehiscencia del muñón apendicular.
Ahora bien, la infección de la herida operatoria depende de:
- Técnica quirúrica.
- Virulencia del germen.
- Defensas del paciente.
- Contaminación de la herida operatoria.
- Selección inadecuada de los antibióticos.
El tratamiento es simplemente drenar el pus, y colocar buenos antibióticos.
Referencias:
Anatomía de Gardner-Gray
Harrison Medicina Interna 18° Edición
Cirugía. Fundamentos para la práctica clínico-quirúrgica. Mariano Giménez
Muy completo tu post. Excelente. Saludos desde la Universidad de carabobo.
Your Post Has Been Featured on @Resteemable!
Feature any Steemit post using resteemit.com!
How It Works:
1. Take Any Steemit URL
2. Erase
https://3. Type
reGet Featured Instantly � Featured Posts are voted every 2.4hrs
Join the Curation Team Here | Vote Resteemable for Witness
buena información, saludos