Cenni di chirurgia ortopedica funzionale

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Un'ulteriore premessa che forse avrei dovuto fare anche negli articoli precedenti.

Tutto quello che leggete fa parte del mio percorso di studi e proviene da fonti affidabili, ma io non sono un medico, e non sto studiando per diventarlo.

Tutto quello che segue è a puro scopo informativo e nient'altro.

Grazie e buona lettura.
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Definizione:

La Chirurgia Ortopedica Funzionale è un tipo di chirurgia volto al recupero motorio mediante le modificazioni dell'autonomia e delle caratteristiche meccaniche di componenti dell'apparato locomotore

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 Viene impiegata soprattutto per le conseguenze di malattie di origine neurologica, come la paralisi infantile o l'emiplegia.

Tra i possibili disturbi in cui potrebbe essere necessario procedere per via chirurgica ricordiamo:

-Paresi: ridotta capacità di reclutamento muscolare.

-Spasticità: anomalia del riflesso da stiramento, velocità dipendente.

-Distonia: difficoltà di coordinamento del tono muscolare.

Componenti non neurali: alterazioni delle caratteristiche meccaniche passive del muscolo a causa di anomalie di tipo meccanico come le proliferazioni di tessuto fibrotico.

Un intervento chirurgico può essere un approccio risolutivo, tuttavia i suoi effetti non sono spesso reversibili, quindi necessario uno studio attento prima di procedere.

Nello specifico, è necessario effettuare una corretta valutazione funzionale, quantificando il danno e la riduzione delle capacità del soggetto, tramite specifici test clinici e analisi di movimento.

I test clinico funzionali

Consistono in manovre atte, nella maggioranza dei casi, a determinare la mobilità di una specifica articolazione e soprattutto il range articolare, vale a dire i limiti del movimento e, nel caso di una carenza, indicarne le possibili cause.

Tra i più comuni vi sono il test Hamstrings,il test di Thomas e il test di Duncan/Ely, tutti e tre vengono effettuati su un lettino.

Il test di Hamstrings prevede, a partire da una posizione prona, una forzatura dell’anca a 90° viene misurata la capacità di estensione del ginocchio., mentre il test di Thomas prevede, sempre da posizione supina, di alzare la gamba e flettere il ginocchio per misurare l’angolo di impedimento nell’estensione dell’anca.

Il terzo esperimento, in questo caso da posizione supina, misura la flessione del ginocchio con anca piegata, al fine di diagnosticare una possibile retroazione del ginocchio.

Le misure ricavate sono molto importanti durante la rigida fase di progettazione dell'intervento, in cui possono venire utilizzati degli specifici modelli biomeccanici e simulazioni virtuali.

Esempi di interventi

Gli interventi vengono eseguiti prevalentemente su ossa e muscoli.

Tra gli interventi più comuni sulla componente ossea vi è la correzione di valgismo o varismo del ginocchio, vale a dire un'eccessiva inclinazione della gamba verso l'interno (valgismo) o verso l'esterno (varismo), tramite  l'inserimento di un cuneo osseo ricavato dalla cresta iliaca.

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Valgismo

Un secondo intervento piuttosto comune è la cosiddetta derotazione del femore, utilizzata per riallineare in piede in direzione del cammino, effettuata di solito in posizione sopracondilare (prossimale) o sottotrocanterica, vale a dire una correzione torsionale del femore, effettuata poco sotto l’anca o poco sopra il ginocchio.

Riguardo agli interventi sui tessuti molli, i più comuni sono gli allungamenti o veri e propri distacchi di tendini, in caso di muscolatura ipertonica.

In alcuni casi è necessario un intervento che agisce sull'aponeurosi del muscolo, vale a dire il rivestimento esterno di tessuto fibrotico che continua nel tendine, oppure una vera e propria modifica della funzione fisiologica di un muscolo tramite trasposizione tendinea.

Molto più raramente invece è richiesto un accorciamento del muscolo, effettuato sempre tramite ripiegamento e suturazione di un tendine.

Le operazioni più comuni sono gli allungamenti dei muscoli ischio crurali e degli psoas nel caso in cui le mobilità di anca e ginocchio siano insufficienti (rispettivamente test  di Hamsprings e di Thomas) e l’allungamento dei muscoli adduttori, che se troppo corti rischiano di compromettere la camminata portando le ginocchia ad incrociarsi.

Lo SPLATT (split anterior tibialis tendon transfer), è un'operazione di trasposizione tendinea in cui, in caso di un'eccessiva supinazione del piede in fase di cammino, sia necessario dividere in due il tendine dei muscoli supinatori in modo da fargli esercitare trazione su entrambi i lati del piede, anche in caso di un deficit nei muscoli pronatori.

I Modelli Muscoloscheletrici

Le modellizzazioni (virtuali o matematiche) di porzioni più o meno grandi degli apparati muscoloscheletrici sono strumenti essenziali in fase di pianificazione di un intervento chirurgico, in quanto possono fornire risposte più o meno precise sul come, il dove o il quando risulti necessario intervenire per ripristinare,(o nel caso di disturbi congeniti, creare) una condizione fisiologica sana per tutti i sistemi coinvolti.

Questi sistemi possono quindi fornire, in base ai dati cinematici inseriti, le variazioni di lunghezza del muscolo in corrispondenza del modello analizzato.

In futuro, sarà possibile avere delle modellizzazioni molto più accurate, che permetteranno una comprensione completa della situazione, nonché una concreta possibilità di proiezione futura tramite simulazioni computerizzate di tutte le possibili conseguenze in caso di intervento.

I problemi da risolvere al fine di poter ottenere un giorno degli strumenti simili sono molteplici, ma possono essere divisi in tre macrocategorie:

1) La riproduzione anatomica fedele del singolo paziente, in tutte le sue particolarità e singolarità individuali risulta, ad oggi, impossibile.
Questo è reso necessario dal fatto che dei "sistemi generali" potrebbero non essere sufficienti per il tipo di applicazioni sopra elencate.

2) Difficoltà nel riprodurre fedelmente i movimenti permessi dalle singole articolazioni, dato che attualmente possono venire modellizzate esclusivamente come cerniere monoassiali o cerniere rotazionali. Per poter sperare di arrivare agli obbiettivi di cui sopra è altresì necessario possedere capacità simulative migliori.

3)l'ordine di reclutamento fisiologico delle fibre muscolari, la ridondanza di muscoli e altri fattori, primo fra tutti la grande differenziazione tra singoli individui, rendono ad oggi molto difficile una modellizzazione affidabile del movimento umano.

Al momento quello che si riesce a fare è simulare il cammino umano tramite l'inserimento di variabili cinematiche e range articolari, in modo da poter riconoscere quali sono le funzioni muscolari non compatibili con il movimento fisiologico.  

Grazie per l'attenzione