Manejo médico del Sangrado activo por la nariz (Epistaxis)

El término Epistaxis hace referencia al sangrado a través de las fosas nasales, el cual puede ser por múltiples causas, desde un simple traumatismo directo a la nariz, o por alguna enfermedad sistémica, llámese crisis hipertensiva, coagulopatías, alteraciones hematológicas (trombocitopenia) neoplasias, fármacos, entre otros.

Suele ser una de las causas más frecuente de consulta a la emergencia, ya que es alarmante en la mayoría de los casos. En algunas ocasiones la epistaxis puede autolimitarse de forma rápida y se trata con medidas conservadoras, sin embargo existen aquellos casos donde la hemorragia se vuelve aparatosa es abundante difícil de controlar y se corre el riesgo de aspiración bronquial, obstrucción de vías aéreas, hipotensión, síncope y colapso cardiovascular por hipovolemia.

^{Sangrado por la nariz (epistaxis). Autor: Peretz Partensky Fuente: Flickr Imagen de Dominio Público}

El tratamiento correcto de la epistaxis y la prevención de sus complicaciones definirán la evolución a tiempo del paciente. Todo médico del área de la emergencia deberá conocer y estar familiarizado con una serie de técnicas utilizadas para el control de una hemorragia intranasal.

Anatomía

La nariz ocupa la porción central de la cara, forma parte de la vía respiratoria, cumple funciones esenciales desde forma parte de la fisiología de la respiración, hasta contener el órgano del olfato. Porción ósea.

La nariz de los seres humanos estará constituida por el hueso etmoides y el tabique nasal.

Se divide en dos cavidades o compartimientos por el tabique nasal con orificio de salida denominada narinas en la parte anterior, y por la parte posterior las coanas que se comunican con la cavidad oral.

En las paredes laterales tenemos los cornetes que se encarga de calentar y purificar el aire que entra, debajo de cada una de estas estructuras tenemos el meato cuya función es comunicar la nariz con los senos paranasales y es en este lugar donde desemboca el conducto lagrimal.

Irrigación

El aporte vascular a la cavidad nasal proviene tanto de la arteria carótida interna como de la externa. La arteria esfenopalatina deriva de las ramas terminales de la arteria maxilar interna y la carótida externa, constituyendo el principal aporte vascular a la cavidad sinonasal.

La arteria etmoidal con sus dos ramas anterior y posterior en conjunto con las ramas terminales de la arteria carótida interna irriga el techo o estrecho superior de la nariz. La arteria facial con su rama labial superior irriga la cavidad nasal anterior y por otro lado la arteria esfenopalatina una zona del septo nasal anterior conocido como el plexo de kiesselbach o zona de Little, se estima que aproximadamente el 90 % de los sangrados nasales en niños y adultos jóvenes se producen esta dicha zona. Mientras en el adulto mayor ocurre en la cavidad nasal posterior.

^{Vascularización de la Nariz. Autor: FirstAdmiral. Licencia CC BY-SA 3.0. Fuente Wikipedia}

Etiologías

La epistaxis puede tener su origen por factores locales o sistémicos que lesionan el recubrimiento mucoso de la cavidad nasal. La etiología más frecuente de la epistaxis es el trauma que puede ser accidental o inducido habitualmente por manipulación manual de la nariz (rasgado) esta lesión con el tiempo cicatriza con el tiempo y forma una costra que será susceptible de sangrar durante la manipulación local de la nariz e incluso un estornudo.

El sangrado de origen anterior es fácil de tratar. Por otro lado las reacciones inflamatorias secundarias a infecciones agudas como rinitis, sinusitis pueden llegar a causas epistaxis, esto se debe a que la mucosa se inflama se hiper-vascula y se desgarra fácilmente ante cualquier estímulo a nivel de la nariz.

La presencia de cuerpos extraños en las fosas nasales, inflama la mucosa lleva a la generación de tejido granular y por ende sangrado al manipular la nariz. La epistaxis también se puede atribuir a deformidades anatómicas del tabique nasal lo que genera la salida de aire turbulento lo que produce la mucosa nasal se seque, con lleve a la formación de costra y finalmente sangrado.

También podemos ver epistaxis posterior a una intervención quirúrgica sinonasal tales como; septoplastia, rinoplastia, turbinectomía y la cirugía endoscópica del seno nasal, por lo que es de espera la salida de secreción nasal teñida de sangre durante al menos dos semanas.

Por otro lado el sangrado nasal puede ser una expresión paraneoplásica es decir un signo de una neoplasia a nivel nasal, por lo general ocurre de manera recurrente, cursa con carácter obstructivo y dolor, las neoplasia mayormente asociadas son el angiofibroma nasal.

Otras enfermedades sistémicas, como la hipertensión arterial sobre todo cuando el paciente presenta cifras de tensión arterial elevada (crisis hipertensiva) puede conllevar a un sangrado nasal. La administración de ciertos fármacos como la aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes orales entre otros. Patologías hereditarias como la enfermedad de Osler Weber Rendu, coagulopatías, discrasias sanguíneas, enfermedades hepáticas, alcoholismo, y desnutrición.

Técnica

Taponamiento anterior

Útil cuando el sangrado proviene de la fosa nasal anterior, estos suelen ser de fácil manejo y no tan alarmantes. Rellenar la nariz proporciona una presión mecánica y tapona el lugar del sangrado, la mayoría son métodos incómodos para el paciente y doloroso, pero necesarios.

Relleno absorbente

Los materiales absorbentes con frecuencia utilizados son el Gelfoam y el Surgicel, donde el primero es una esponja de gelatina absorbente el cual forma una barrera que impide de coágulos sanguíneos, mientras que el Surgicel está constituido por celulosa oxidada la cual promueve la coagulación pero retarda la cicatrización por lo que se reserva su uso cuando no dispone de gelfoam.

La introducción de algunos de estos dos materiales a nivel de la fosa nasal sangrante, previamente recubierta con pomada antibiótica (uso de bacitracina) genera una presión y una hemostasia adecuada sin originar trauma. Este relleno no se retira solo se debe aplicar a las 24 horas spray de solución salina y este se disolverá.

Relleno con cinta de gasas

Es una técnica tradicional más utilizada en la sala de emergencias, consiste en rellenar la cavidad nasal anterior con gasa de 1 ,25 cm de ancho impregnadas de vaselina. Esta técnica requiere de tiempo y precisión por lo que ha sido desplazada por las esponjas o tampones nasales, relleno absorbente, catéteres nasales, y cauterización.

Inicialmente debemos introducir el especulo nasal para obtener una mejor visualización, sujete con pinzas en bayoneta un extremo de la gasa previamente con vaselina e introduzca en la cavidad nasal en forma escalonada de arriba hacia abajo hasta que quede bien apretada, extendiéndose lo más atrás posible cerca de las coanas.

Por último, corté las gasas para que sobresalgan aproximadamente 2 cm de los orificios nasales. Sujete este extremo libre de gasa con adhesivo sobre la mejilla del paciente y asegurar y no correr el riesgo de que se salga de forma accidental.

Se recomienda rellenar las dos cavidades nasales, tanto el que sangra como el que no, para de esta forma mantener el tabique en la línea media y ejercer presión sobre el lugar de sangrado.

Esponjas / tampones nasales

Una de las técnicas más sencillas, rápidas y eficaces para controlar la epistaxis anterior, consiste en insertar a través de la fosa nasal afectada con ayuda de un especulo nasal, sujetando la esponja o tampón nasal con una pinza de bayoneta o en su defecto con el pulgar dominante y dedo índice, se procede a introducir el tampón justo al lado del tabique, en posición vertical, por el piso de la fosa nasal hasta situar completamente dentro de la cavidad.

La esponja/tampón nasal comenzará a expandirse con las secreciones y sangrado nasal generando compresión y hemostasia. Estos rellenos de esponja/ tampón se encuentran de varios tamaños (4,5 cm – 6 cm – 8 cm – y 10 cm) aunque inicialmente son duros y se van ablandando a medida que absorben secreción nasal, sangre y solución salina.

Esta técnica es útil cuando el sangrado que proviene a través de la fosas nasales es difuso abundante y no se logra identificar el lugar de origen del sangrado.

Catéteres nasales con balón inflables

La implementación y desarrollo de catéteres de plástico con globo inflable han simplificado el tratamiento de la epistaxis, son fáciles de utilizar y colocar, de diversos tamaños y variedad en su forma es decir se dispone con globos para taponamiento anterior o posterior y duales.

Esto balones nasales inflables son de alto costo, vienen en medidas específicas para cada paciente y con un volumen inflable máximo.

Una vez seleccionado el catéter nasal con globo anterior, se debe comprobar previamente que el mismo se encuentre funcional, bien sea inflándose antes de introducir a la cavidad nasal y se palpa en busca de fugas de aire. Ya comprobado el catéter con ayuda de un especulo nasal se introduce el catéter con el bisel dirigido hacia el tabique, evitando de esta manera que la porción distal quede atrapado en los cornetes y dañe la mucosa de esta zona dando origen a un segundo sangrado pero posterior.

Se procede avanzar el catéter por el suelo de la cavidad nasal hasta que el puerto de insuflación sobresalga por el orificio nasal, se debe inflar solo con aire mas no con agua o solución salina ya que se corre el riesgo de ruptura del globo y este líquido se aspire.

Si el paciente se queja de dolor se recomienda desinflar el globo hasta que el dolor ceda. Este globo podría generar el desplazamiento del tabique al lado contralateral y si esto sucede y el paciente persiste sangrado se debe colocar un globo del otro lado manteniendo la simetría de tabique.

Taponamiento posterior

Tapón tradicional (rollo de gasa)

La técnica tradicional de relleno de cavidad nasal posterior utiliza gasas en forma de rollo, sin embargo esta técnica es un poco complicada y difícil que requiere de tiempo, por lo general no es bien tolerada por el paciente, pero continua siendo implementada por profesionales médicos.

Forme un rollo cilíndrico bien compactado con la gasa impregnadas de vaselina, ate dos trozos de hilo de seda alrededor de rollo de gasa para dividirlo en tercios. Proceda a anestesiar y dar vasoconstricción con spray analgésico tópico sobre el paladar úvula y orofaringe.

Lubrique un catéter de goma que nos sirva como guiador, introduzca por la nariz hasta se visualizado en la orofaringe tome unas pinzas tire de la de punta de catéter y sáquelo por la boca del paciente, pase un segundo catéter del lado contralateral y realice el mismo procedimiento.

Ate al extremo del catéter que sobresale de la boca, el hilo de seda que sobra del rollo de gasa de forma firme y segura. Luego tire del extremo del catéter de sobresale de la nariz, hasta situar el rollo de gasa en las coanas, genere presión y asegure la posición correcta, en algunas ocasiones es necesario introducir el dedo y empujar la gasa hacia las coanas.

Deje que sobresalga el hilo de seda a través de la nariz y realice un taponamiento anterior ate la seda de forma segura y tenemos el taponamiento posterior.

Técnica son sonda de Foley

Este método es fácil y sencillo con una sonda de Foley número 14 y balón de 30 ml, infle el balón y asegúrese de la integridad del balón antes de ejecutar la técnica.

Lubrique bien la porción distal de la sonda, introduzca el catéter en la fosas nasal afectada hasta visualizarla en la orofaringe del paciente, infle el globo con 10 ml de aire, tire del catéter hasta general presión a nivel de las coanas, adicione 5 ml más de aire, hasta que se comience abombar el paladar y el paciente refiera dolor.

Finalmente realice un taponamiento anterior y asegure la sonda de Foley, y tenemos un taponamiento posterior listo. Coloque un trozo de algodón o gasa contra la columela y el ala nasal para evitar una necrosis por presión y coloque un clampado umbilical sobre el catéter y la almohadilla de gasa, el objetivo del clampado es sostener el balón de la sonda contra el arco nasal.

Conclusiones

La epistaxis es una afección frecuente con aproximadamente 10 a 15 % de casos en la población general, el clave para un tratamiento eficaz incluye una evolución precoz y completa con un rápido control de sangrado. La mayoría de los sangrados nasales (90%) se ubican en la fosa nasal anterior, sin embargo esa pequeña porción donde se lesiona la porción posterior, siendo más difícil su manejo requiere un mayor trabajo.

Todos los pacientes con taponamiento ameritan tratamiento antibioticoterapia profiláctico por manipulación del área y colocación de material extraño por más de 24 horas, evitando de esta manera infecciones locales como sinusitis, todos estos paciente requieren valoración por especialista otorrinolaringólogo.

Debemos evitar siempre las complicaciones como lesiones vasculares adyacentes por mala manipulación, infecciones locales, hipovolemia, hipoxemia, broncoaspiración colapso circulatorio y compromiso aéreo (perforación del tabique, necrosis alar). La mayoría de las complicaciones son evitables, con una buena técnica, administrando una buena oxigenación, antibióticos profilácticos y valoración por médico especialista.

Fuentes:

^{FISIOLOGÍA DE LA NARIZ Y DE LOS SENOS PARANASALES. MECANISMOS DE LA OLFACCIÓN Antonio Martínez Ruiz-Coello, Andrés Ibáñez Mayayo, María Teresa Pinilla Urraca. Hospital Puerta de Hierro. Madrid _Enlace}

^{Epistaxis. Consideraciones sobre el tratamiento clínico y terapéutico en la atención primaria de salud René Esteban_Enlace}

^{Control de la epistaxis_Enlace}

^{EPÍSTAXIS_Enlace}

^{EPISTAXIS. Autores: Dra. Begoña Torres Muros. Dr. Aurelio Lazarich Valdes. Dr. Javier Becerra Vicaria. Dra. Encarnación Fernández Ruiz. Dr. Andrés Buforn Galiana. Dra. Valentina Morell Jiménez_Enlace}

^{Guías clínicas de medicina interna _Enlace}

^{CIRUGÍA DE TABIQUE Y CORNETES NASALES _Enlace}

^{Hemorragia Nasal (Epistaxis) _Enlace}

^{Epistaxis. Consideraciones generales y manejo clínico. Marcela Hernández V, Carlos Hernández A, Juan Pedro Bergeret V. _Enlace}

^{Epistaxis y taponamiento nasal _Enlace}

^{Hemorragia nasal Por Marvin P. Fried , MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine_Enlace}

^{Catéter para epistaxis - Balón coanal, látex, estéril _Enlace}

^Nariz_Enlace

^{Conducto nasolagrimal _Enlace}

^{Fosa nasal _Enlace}

^{Reichman-Simon. 2006. Urgencias Emergencias de bolsillo. Madrid. España. Mrbán Libros, S.L. Seccion 148. Pag 1307.}

^{Créditos @elvigia}

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