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¡Hola mis querido amigos de steemit, hoy les quiero comunicar sobre la apendicitis aguda!
Es una irritación e inflamación de la pared del apéndice vermiforme que se produce por una obstrucción de la luz y posterior infección. Él decía que para que se inflame el apéndice tiene que haber un proceso obstructivo, la cual la primera causa de esto es la hipertrofia de las placas de Peyer.
Desde el punto de vista anatómico en el feto tenemos intestino superior, medio e inferior, entonces del intestino medio se origina el colon y el ciego, y por ello a la séptima semana hay un esbozo de esa apéndice cecal o vermiforme, es decir que ya el niño nace con el apéndice.
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Anatómicamente el apéndice tiene relación directa con el ciego, con la tenía anterior, tiene un repliegue donde va el meso de ella, allí haya una arteria que se llama la arteria cecal posterior (es un error decir que la arteria apendicular es rama de la ileocolica) se demostró que la arteria apendicular es rama de la cecal posterior.
La arteria mesentérica superior da la cólica derecha, la media y la ileocolica; y luego la ileocolica da la cecal posterior; tiene un foramen y está en relación directa con la válvula ileocecal y en algunas ocasiones esta reflexión peritoneal este mesotelio que está en el íleo terminal, ciego y apéndice puede cubrir el apéndice y algunos médicos manejan erradamente diciendo un apéndice cecal que esta subserosa, es decir que esta entre la capa muscular y serosa, esto no existe si no que a veces el apéndice tiene reflexiones con el peritoneo visceral, pero nunca esta subserosa, porque las capas son mucosa, submucosa, muscular y serosa, entonces no podemos usar este término.
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De acuerdo a su ubicación el apéndice puede estar: retrocecal (70%) más frecuente!, pelviana (30%), preileal, (<2%), subhepatica, retroileal.
Las anomalías del apéndice son extremadamente raras: Ausencia del apéndice, es decir que no se haya dado, es muy raro y solamente se han presentado 4 casos. Apéndice izquierdo, que pueden deberse a varios motivos, la primera es que no haya dado una rotación cuando las vísceras están afuera, para volver a la cavidad en el feto y después dan una rotación; esta rotación si no se da puede ser una causa de apéndice izquierdo por un situs inverso, una malrotacion intestinal o un ciego que es tan móvil que no está fijado con el peritoneo visceral al peritoneo parietal, entonces vamos a tener un colon que se mueva de fosa iliaca derecha hacia hipogastrio o hacia la fosa iliaca izquierda. Otra causa es que el apéndice en promedio debe medir de 15-18 cm, entonces cuando midan de 20 a 25 cm que es más o menos larga, y el apéndice enfermo se vaya hacia el lado izquierdo, y se encuentra en fosa iliaca izquierda. Todo esto es raro. El apéndice como cualquier otra víscera del TGI posee las 4 capas mucosa, submucosa, muscular y serosa, y en el corte con coloración HE la mucosa tiene el mismo epitelio que la mucosa de cualquier parte del TGI, pero en la submucosa encontramos los nódulos linfáticos o placas de Peyer y desde el punto de vista fisiopatológico se ha entendido que la primera causa que ocasiona una apendicitis aguda es la obstrucción de la luz del apéndice y esto se da porque estos tejidos linfáticos o placas de peyer se hiperrtrofian y esto es uno de los primeros casos de apendicitis aguda; tenemos la capa muscular y serosa con su vaso vasorum.
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Primera causa de apendicitis aguda: es la obstrucción de la luz por hipertrofia de las placas de Peyer; Fue a final del siglo XIX Reginald Fitz que entendió lo que era el término apendicitis. Esto se da en las primeras tres décadas de la vida, ya un niño recién nacido puede tener una apendicitis aguda, pero es un poco probable; pero después de los 5 años cualquiera puede tener una apendicitis aguda con un pico entre los 15 y los 20, después de los 30 va decayendo, es decir que las personas adultas mayores pueden tener una apendicitis aguda pero no debe ser siempre el diagnostico de prioridad que se debe plantear en un paciente de esta edad. En los ancianos suele ocasionarse por una fibrosis que oblitera la luz. Reginald Fitz en 1886, él no era cirujano, pero se dio cuenta de que el apéndice se inflamaba y que, si se morían por esta causa porque no se podía sacar, entonces hizo una revisión estadística y lo presento en un congreso, fue tan excelente su trabajo que este concepto de apendicitis aguda no ha sido modificado, persiste en el tiempo por más de 100 años.
La máxima incidencia es en la segunda y tercera década de la vida, rara en los grupos de edad extrema y esto se debe a que los tejidos linfoides se hipertrofian y se desarrollan en su máximo pico entre la segunda y tercera década; es causa del 50% de laparotomías que más se realiza en el mundo, y Vzla no escapa de eso. En Ccs se hizo la primera apendicetomía por el Dr Miguel Ruiz.
Primera apendicetomía se hace referencia en el año 1735 por el Dr Claudius Amyan un cirujano que no diagnostico la apendicitis, si no que iba a operar una hernia y se encontró con el apéndice inflamada en el saco. De allí el apéndice que se encuentre dentro del saco de una hernia, lleva el nombre de este cirujano (hernias de amians).
La etiología que más se acepta para la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz por hipertrofia de las placas de Peyer, pero también existen otras causas etiológicas como: un litus (un cálculo que pase de la vía biliar al intestino), un parasito como son los Enterobios vermiculares, causas tumorales, cuerpos extraños como semillas que no se mastican bien y los mismos fecalitos que se meten allí y hay obstrucción.
Hay otras causas que no son mecánicas, sino funcionales, como el peristaltismo del apéndice (hiperquinetico e hipoquineticos), pero demostrar esto es difícil.
Vamos a imaginarnos que la obstrucción viene por un fecalito, para explicar la fisiopatología: se obstruye la luz y el apéndice empieza a luchar, vacía su contenido que es de moco, empieza a contraer todas esas capas musculares, se distiende el apéndice, incrementa la presión intraluminal por encima de los 45 mm/hg, esto favorece que haya una multiplicación de la flora bacteriana que generan gases haciendo que se distienda más y aumente más la presión y esto va a producir una obstrucción linfática y venosa, entonces esto lleva a un edema del apéndice y empieza a engrosarse. Tenemos que los estímulos nerviosos son por fibras viscerales y el dolor que da en las primeras 6 horas es visceral, muy vago y se ubica generalmente en epigastrio también es de leve intensidad, puede acompañarse de náuseas, vómitos. Sigue pasando las horas, la distensión de ese apéndice es mayor, ya el peritoneo visceral este inflamado, hay microperforaciones y está saliendo un exudado a través de esa serosa, y este exudado va a tener contacto con el peritoneo parietal que está en la pared abdominal y por otra vía neurológica va a dar un dolor más intenso que generalmente se ubica en FID, este dolor lo vamos a llamar somático o parietal. Es un dolor diferente del que se ubica en epigastrio.
Entonces cuando ya hay obstrucción venosa y linfática empiezan a aparecer los infartos elipsoidales que son áreas isquémicas y esto define un apéndice en estado gangrenoso y si la isquemia aumenta porque ya no le llega ningún tipo de irrigación, drenaje venoso y linfático ocurre la perforación y se va a la cavidad todo ese contenido de mocos y fecalitos, produciendo una peritonitis.
Desde el punto de vista sintomático primero tenemos el dolor visceral, luego el dolor en FID que es el dolor parietal, después de las seis horas el paciente empieza con nauseas, distensión abdominal que da un dolor que se ubica en mesogastrio.
Murphy describió en forma cronología en su triada lo primero que hay es dolor, náuseas y vómitos y por último fiebre, cuando tenemos un paciente que primero refiere fiebre, luego el dolor, hay que pensar en otra cosa porque Murphy describió esta triada muy bien, y puedes referir un problema urogenital. Este paso es importante, la clínica lo que hace es integrar los síntomas que refiere el paciente con el examen físico, y se hace una presunción del diagnóstico. Murphy también hablo de la taquicardia, pero no todos los pacientes la presentan, no es constante.
Las etapas histopatológicas: Fase catarral: es la que ocurre las primeras 6 horas, nada más esta inflamada la mucosa, por pequeños cambios vasculares, hay una ingurgitación del apéndice por la congestión (un apéndice roja de la vergüenza). La mayoría de los apéndices deberían de sacarse en esta etapa, haciendo un dx temprano, porque ya el paciente al otro día se puede ir a sin problemas y que los costos hospitalarios son menores.
Fase flegmonosa: el apéndice pierde ese brillo de la víscera que estaba bien irrigada hablamos de esta etapa, la inflamación incluye todas las capas, el apéndice es duro, tenso, hay erosiones de la mucosa y hay una sintomatología más evidente porque el exudado que se produce da el dolor somático.
Fase supurativa: hay un exudado fibrinopurulento abundante con un apéndice más inflamada, una apendicitis aguda con perforación en la punta, la serosa esta inflamada entra con el peritoneo parietal, se irrita más y hay un dolor más intenso; el apéndice se hace más turgente. Fase gangrenosa: se manifiestan los infartos elipsoidales. Hay perforación.
Los síntomas varían con la posición anatómica del apéndice, sobre todo la ubicación del dolor: Si el apéndice este retrocecal, el dolor puede ubicarse en FID o región lumbar derecha. Si es pelviano, da un dolor suprapubico o en el hombre dar un dolor en testículo derecho, puede irradiarse a la pierna; hay que recordar que el cólico nefrítico también irradian el dolor para la pierna, en los ancianos el dolor es poco intenso, por eso es que los dx se hacen muy tardíos en estos grupos etarios, y en las embarazadas dependiendo de la edad gestacional, no esperamos que el dolor sea en FID, porque si el útero va creciendo y esto hace que suba el colon, ciego y apéndice.
Signos del apéndice (los más frecuentes): Signo de Aaron: cuando tocamos en epigastrio y duele en FID. No existe signo de Mc Burney, lo que existe es dolor a la palpación en el punto de Mc burney, porque el nunca describió dolor cuando tocaban FID, él lo que describió fue la incisión para hacer la apendicetomía, que es la incisión oblicua de la FID llamada incisión de Mc burney y describió el punto de Mc Burney, que es trazando una línea imaginaria entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca anterosuperior y dividimos eso en 3 tercios, y la unión de los dos tercios internos con el externos, allí es donde está el punto de Mc Burney .Signo de Rovsing: con el puño cerrado desplazamos los gases de forma ascendente del colon, para que lleguen al colon derecho, ciego y estimule ese peritoneo visceral y parietal irritado y genere el dolor.
Signo del psoas (descrito por Multzer y Lapmski): se hace una flexión llevando al muslo sobre la cadera con una rotación interna, produciendo dolor en FID.
Signo del obturador: flexión del muslo sobre la cadera, con rotación externa en decúbito dorsal, pero si ponemos al paciente en decúbito lateral izquierdo hacemos una extensión, dando dolor el FID.
Signo de Muzzy: toca en FII y el dolor es en el triángulo de cherry, que este triangulo se ubica en la unión de la cicatriz umbilical, espina iliaca anterosuperior derecha y la prominencia del pubis. Signo de Blumberg: dolor a la descompresión abdominal en cualquier punto del abdomen, se ven en el 80% de las apendicitis.
Signo de Sumner es el signo más constante, en más del 80% de los casos se presenta, más que el Blumberg. Es uno de los primeros signos en observarse cuando el paciente tiene una apendicitis aguda. Este signo consiste en que hay una rigidez de todo el hemiabdomen derecho, la musculatura del oblicuo mayor y menor, los rectos del lado derecho se ponen más rígidos que del lado izq, es una manera de defenderse cuando hay una irritación del peritoneo parietal. Entonces al momento de examinar al Px se puede apreciar que se puede deprimir el hemiabdomen izquierdo sin ningún problema a diferencia del hemiabdomen derecho que presenta resistencia.
Triada de Dielafoy cuando hay: Signo de Sumner. Dolor en el punto de Mcburney. Signo de Rovsing. Dielafoy era un semiólogo de París, describió que muchos médicos jóvenes les venían px con dolor abdominal, pero como este dolor luego se les quitaba, ellos les daban de alta a ese px, resulta que luego ese px volvía con una peritonitis. Cuando evaluaban al px la primera vez, este tenía dolor y luego ese dolor desapareció, ¿qué fue lo que pasó? Es que ese apéndice luego de estar distendido, cuando se perfora va a un período de calma ese período de calma puede durar de 2 a 6 horas y ese px viene con fiebre e irritación y signo de Blumberg = peritonitis. ¡Entonces por eso es importante no medicar síntomas! Una vez que hacemos un Dx es que debemos tratar esa enfermedad. Signo de Dumphy: mandamos a toser al px y cuando la víscera choca con el peritoneo parietal produce dolor. Signo de Markle: mandamos al px a ponerse de pie, de puntilla y luego que caiga en sus propios talones, eso produce dolor. O se le dice salta la cuerda.
La evaluación del px comienza desde el momento en que entra a consulta, los px con apendicitis al caminar se colocan la mano en fosa iliaca derecha y cuando es un dx diferencial con un cólico nefrítico o una litiasis renal el px se coloca la mano en región lumbar y esa apreciación del px ya nos permiten plantear un dx.
Signo de Chutro: la cicatriz umbilical se desvía unos milímetros hacia la fosa iliaca derecha. Pero este signo casi no se usa.
Una buena anamnesis más un examen físico adecuado nos puede llevar a dx con 85% de seguridad que estamos en presencia de una apendicitis aguda.
Punto de Mcburney: ubicado entre la cicatriz umbilical y la cresta ilíaca anterosuperior, se divide en 3 tercios, en la unión de los dos tercios mediales con el tercio externo o lateral. Recordar que no existe signo de Mcburney. Recordar que en las embarazadas como el útero va creciendo, la ubicación del apéndice se ve desplazada, varía, y se puede encontrar en cualquier región del abdomen.
El ciego y el apéndice tienen estrecha relación con el músculo psoas, por tanto, al hacer cualquier movimiento anatómico de la articulación de la cadera, el psoas se va a contraer y si hay apendicitis se va a producir dolor. Una manera de explorarlo es en decúbito lateral izquierdo haciendo una extensión de la pierna, y el px va a referir dolor en FID; tb se puede realizar en decúbito dorsal, haciendo una flexión del muslo sobre la cadera y eso produce dolor. Todo este examen físico se complementa haciendo un tacto rectal y/o ginecológico en el caso de que sea una px. Recuerden esto: es mejor meter la mano que meter la pata. En el tacto rectal, se busca el signo clínico de San Martino, consiste en meter los dos dedos, hacer distensión del esfínter anal y hay dolor en FID.
¡El dx debe ser clínico, se evalúan signos y síntomas! Pedimos paraclínicos cuando tenemos dudas diagnósticas, cuando la sintomatología es muy vaga, cuando hay dx diferenciales importantes por descartar. Entonces pedimos muestras de sangre o de orina, cuando sospechamos de un posible cólico nefrítico, de una enfermedad pélvica o de una neumonía. Rx de abdomen simple no se pide! El ultrasonido en vez de aclarar muchas veces lo que hace es confundir más; las tomografías son indicadas en px de edades hacia los extremos (mayor de 50 años, en ellos nos son frecuentes las patologías inflamatorias quirúrgica sino las neoplasicas) por eso se pide tomografía y con doble contraste. El enema con bario ya no se hace, está prohibido ya que el bario se comporta como fecalito, obstruye la luz. Hay una escala que el Dr no usa, realizada por Alvarado donde él le da varios puntos de 10 a esa escala donde 70%, es decir 7ptos, son signos y síntomas eso se llama clínica. Y al paraclínico solamente le da 3ptos. Revisar láminas. Entonces los px que tienen menos de 4, los puedes dar de alta, pero volverlos a evaluar dentro de 24hrs y si tiene más de 4 debe dejarse ingresado.
Vías del dolor en apendicitis: Dolor visceral Dolor parietal o somático. Toda la pelvis, el apéndice, el ciego y el sistema urogenital están inervados por el sistema neurovegetativo, señala el plexo pelviano simpático, el ganglio mesentérico inferior y este recibe por fibras que están en el peritoneo visceral del apéndice que algo está pasando, envía un mensaje de dolor y por la neurona aferente hace sinapsis con el ganglio mesentérico superior, llega al plexo celíaco o solar, que es un plexo vegetativo hace sinapsis, de allí esa información viaja a un ganglio de la cadena simpática, luego entra por el asta posterior, se decusan y luego por el haz espinotalámico, llega al tálamo, de allí va a la corteza y se expresa dolor epigástrico. Esto es lo que llamamos dolor neurovegetativo.
Ahora el no neurovegetativo, vean que los cólicos nefríticos, las infecciones urinarias, las enfermedades pélvicas dan sintomatología muy parecida a la sintomatología de instalación de una apendicitis aguda entonces allí el dolor visceral es un dolor muy vago y semiológicamente no nos dice nada, entonces no podemos hacer el dx de una apendicitis aguda por el solo hecho de presentar dolor visceral en el epigastrio y náuseas; hay que hacer el dx cuando ese dolor se acompañe de dolor en otro sitio de mayor intensidad que es el dolor parietal.
El dx diferencial se puede englobar por esferas o segmentos anatómicos. Por causa de origen de otra víscera intraabdominal: una adenitis mesentérica, recuerden que los niños de 8 a 15 años hacen adenitis mesentérica por cuadros virales, por dengue. Otros dx: diverticulitis de Merkel, neumonía basal derecha, pancreatitis, colecistitis, entonces si yo sé que hay una lista larga y tengo dudas tengo que acudir a los paraclínicos. Dx diferenciales ginecológicos: enfermedad pélvica aguda, folículo ovárico roto, embarazo ectópico, quiste ovárico. Por otra parte, las patologías urinarias, la litiasis renal y vesicular también deben considerarse.
¡El dolor de un infarto al miocardio, o una cardiopatía isquémica aguda puede dar en cualquier parte el cuerpo! Que frecuentemente se da en el área precordial y que se irradia por la metámera a la cara interna del brazo izquierdo es otra cosa; incluso un dolor de muela puede ser expresión de un infarto.
El infarto también puede expresarse como neumonía basal derecha o un dolor el FID, porque si una víscera torácica está irritada, la señal del dolor llega y en el asta anterosuperior del cuerno superior de la médula hace sinapsis, se decusa hay un fenómeno de convergencia, envía a esta metámera (señala la lámina) por eso es que el infarto y las neumonías pueden dar dolor en FID, y este no es un dolor simpático, es un dolor somático. Se llama sinapsis de convergencia cuando se intercambia ya dentro de la médula. Otros dx diferenciales: Neumonías basales, infarto al miocardio, anginas de pecho, tromboembolismo pulmonar, infarto pulmonar. La mortalidad por apendicitis aguda actualmente es de 0.2%. Pero en América Latina llega hasta 5%.
El tipo de herida de una apendicetomía es limpia contaminada, porque debe haber un control en derrame de esa víscera hueca.
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La incisión más utilizada en cirugía abierta es la de Rockey – Davis y de Mcburney y si sospechamos de una peritonitis abordamos por la línea media subumbilical – suprapúbica; hay otras incisiones paramedianas que poco se usan. El abordaje laparoscópico tb se usa.
Los pasos para el abordaje son: Primero abordamos piel, luego TCS, se abre la aponeurosis, se separan los músculos, se hala el peritoneo y se abre para llegar a cavidad, luego ubicamos el ciego, lo extraemos con una gasa húmeda, luego se rodea a la apéndice cecal, rodean el meso, se liga el meso, se liga la base y se hace una sutura en forma de galeta de tabaco.
La primera apendicetomía por laparotomía se realizó en 1983, en Paris. El manejo postoperaatorio, analgesia, deambulación para que el px se recupere y no permanezca tanto tiempo hospitalizado.
Complicaciones: Peritonitis: localizada o generalizada, Perforación. Plastrón apendicular, Abscesos del plastrón apendicular, Hemorragias.
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Se dice que está abscedado cuando al colocar tto médico, antibióticos el px no mejora, le da fiebre, o al hacer una tomografía y se evidencia presencia de líquido, de secreción purulenta, entonces ese es el único momento donde se indica cirugía para plastrón apendicular.
Las complicaciones post operatorias: una parálisis del intestino delgado, hemorragias porque no se liga bien el muñón de la arteria apendicular.
¡El tratamiento es médico, y solo se opera cuando se sospeche que esta abscedado!
¡Esto es todo por ahora mis queridos amigos de steemit! ¡Y no olviden! Apendicitis diagnosticada, apendicitis operada. ¡NO MEDICADA! 👀 ¡Espero que esta información les haya servido! ¡Gracias por leer mi contenido y apoyarme! ¡Dios me los bendiga grandemente!
