¿De qué depende el éxito de una entrevista?
¿Qué datos debe incluir la Historia Clínica?
¿Cómo cerrar la entrevista?

La entrevista para Historia Clínica (HC) es realizada con el objetivo de conocer y comprender el marco histórico del paciente y las condiciones subyacentes a la problemática que le aqueja. Ésta puede dividirse, para fines académicos, en tres fases: inicial, intermedia y final.

En una publicación previa se abordó la fase inicial y lo que ella implica, por lo cual esta segunda entrega se enfocará en el establecimiento de la relación interpersonal durante la fase intermedia y las consideraciones pertinentes para el cierre del proceso en la fase final de la entrevista.

La ejecución de la entrevista de HC requiere por parte del profesional que la realiza, una combinación eficaz entre técnica y relación terapéutica, de manera que el vínculo establecido con el paciente facilite la recolección de información.

Respecto a esto Navarro (s.f.) menciona que, la satisfacción del paciente con la tarea del terapeuta se basa más en la relación interpersonal que en los conocimientos técnicos que éste posea. Cabe considerar entonces para el establecimiento de una relación terapeuta-paciente de carácter satisfactoria, ciertos elementos que desglosan a continuación.

En primer lugar, el psicólogo o terapeuta ha de tener la habilidad de saber escuchar atentamente, lo cual es de por sí un arte. Resulta esencial en la entrevista, la capacidad de dar a entender al paciente que se tiene la disposición total de comprenderle, aceptarle y ayudarle. Con base en esta premisa, Navarro (s.f.) sugiere lo siguiente:

• Realizar intervenciones relacionadas a lo que el paciente ha dicho.
• Prestar atención a los detalles sin perder de vista el panorama.
• Estar atento al lenguaje no verbal del entrevistado.
• Mantener contacto visual en su justa medida.
• Ante los silencios, intuir el significado y función del mismo en el contexto.
• No dejar de lado documentos que traiga el paciente.

De esta forma, se estará proyectando al paciente la sensación de aceptación, siendo importante para ello que el profesional se abstenga de emitir juicios de valor y/o utilizar un tono de voz moralizador, recordando en todo momento ser cuidadoso en lo que expresa y cómo lo expresa.

Cuando el paciente perciba que se encuentra en un espacio y en una relación donde es aceptado, será más sencillo denotarle el comportamiento o pensamiento que necesita modificar para su mejoría (Navarro, s.f.).

Por otro lado, que el psicólogo mantenga especial atención a su forma de conducirse en la entrevista no implica que sacrifique autenticidad, al contrario, si bien se exhorta a controlar las reacciones negativas, también se anima a evitar las frases convencionales imprimiendo su propio estilo y personalidad en la interacción.

Se trata entonces de aplicar la técnica con naturalidad, dando apertura para conocer la individualidad del entrevistado y con la conciencia plena de que no se trata de un caso más, ya que no existen dos casos iguales en el universo (Navarro, s.f.).

Ya se ha visto la importancia de saber escuchar para el establecimiento de una relación interpersonal satisfactoria. Ahora, toca el turno del saber hablar, para lo cual Navarro (s.f.) refiere que es menester manejar el código verbal y no verbal propio durante la interacción:

• Se debe adaptar el lenguaje verbal al nivel intelectual, social, cultural y estado psicopatológico (si lo hubiere) del paciente.
• Evitar terminología traumatizante.
• Utilizar las expresiones de la persona y reducir el uso de tecnicismos.
• Tener en cuenta el lenguaje no verbal del paciente y el nuestro.
• Prestar atención a la expresión facial, la postura y respiración.

Otro punto a tomar en cuenta, son las emociones que se suscitan en el profesional durante el desarrollo de la entrevista para HC. Sobre este aspecto cabe señalar que, el profesional no debe ahogarse emocionalmente, es decir, ha de tener la inteligencia emocional para identificar la situación y gestionarla adaptativamente en función del objetivo que se persigue: la realización de la HC.

¿Por qué resulta importante? De no poseer claridad emocional se verá disminuida la objetividad necesaria para comprender y planificar el proceso terapéutico. Claro está, tampoco debe caer en la frialdad afectiva, recordando que la empatía es clave durante el proceso.

Por otra parte, la curiosidad científica y personal del profesional también puede llegar a convertirse en un obstáculo durante la entrevista si no es canalizada adecuadamente. Es necesario así el controlar la curiosidad para no caer en una búsqueda de datos innecesarios (Navarro, s.f.).

El profesional tendrá que estar atento a los mecanismos de defensa que esgrima su interlocutor como herramienta para no contactar con el conflicto psicológico. Un ejemplo de ello se aprecia en aquellos casos donde el paciente tiende a caer de forma excesiva en una plática social desviando el foco de atención de sí mismo; foco que el profesional tendrá que retomar las veces que fuesen necesarias.

Asimismo, cuando el paciente realiza preguntas personales al terapeuta, se debe intuir la motivación subyacente a tal cuestionamiento. En cualquier caso, siempre es recomendable centrar la atención en el paciente, utilizando la mayéutica para devolver las preguntas.

La toma de anotaciones durante la entrevista presenta ventajas y desventajas, tal y cómo se expone en la siguiente imagen.

En esta publicación se recomienda el uso de esta herramienta de forma pertinente y para ello hay que aclarar cuáles son los contenidos que se incluyen en la toma de notas:

• Hechos y observaciones más significativas.
• Separar los datos proporcionados por el paciente y los que observamos.
• Anotar todo lo que ayude a conocer la vida y personalidad del paciente.

Existe la posibilidad de que el paciente presente resistencia ante la tarea de tomar notas por parte del profesional, en estos casos se les debe explicar al paciente la razón de ser de esas notas resaltando la confidencialidad que ampara a las mismas (Navarro, s.f.).

No hay que olvidar, que existen situaciones en las cuales se recomienda pausar o suspender las anotaciones, tal es el caso de verbatums centrados en emociones actuales o cuando surgen temas difíciles para el paciente que requieran de la total atención del psicólogo.

La HC ha de incluir al inicio los datos de identificación del paciente y el cómo ha acudido con el profesional. Debe recolectarse el motivo de consulta, para lo cual se vale de la literalidad y el uso del lenguaje del paciente, asimismo captar la demanda psicológica asociada al motivo de consulta.

Como parte de la HC, se incluye la elaboración del genograma, destacando con quién vive el paciente actualmente. De igual forma, se debe indagar la existencia de crisis anteriores (similares o distintas) que hayan aquejado a la persona.

En cuanto a la historia familiar, no deben dejarse por fuera datos como:

• Constitución del grupo familiar.
• Padres y su relación con ellos.
• Hermanos y su relación con ellos.
• Antecedentes de enfermedades mentales en la familia.
• Cónyuge y su relación.
• Hijos y su relación con ellos.
• Otras figuras significativas.

Asimismo, se tendrá que recolectar información sobre el desarrollo evolutivo del individuo, abarcando lo que la persona pueda referir sobre su infancia (embarazo, parto, manifestaciones conductuales y clima emocional de la familia), adolescencia (iguales aspectos), y etapa adulta transcurrida.

Los demás aspectos a evaluar incluyen la historia educativa, el área laboral, la sexualidad, la historia médica de la persona, si tiene tiempo libre y cómo lo disfruta, su historia social, hábitos psicobiológicos y toxicológicos, y sobre todo las circunstancias precipitantes de la crisis actual con los efectos que tiene sobre las distintas esferas de su vida.

Cabe resaltar que en cada área se han de conocer y diferenciar los antecedentes (desde el nacimiento hasta hace seis meses) y la situación actual (de seis meses a la actualidad).

“Aunque el optimismo sin fundamento suele ser perjudicial, siempre que sea posible las últimas palabras del terapeuta han de tener algo positivo” (Navarro, s.f.). De esta manera, se hace referencia al cierre de la sesión, la cual abarca aproximadamente 10 minutos y en la cual cabe considerar algunos aspectos:

• Avisar al paciente que se ha concluido el tiempo.
• Las preguntas (de ser necesarias) en esta fase deben ser específicas (cerradas).
• El paciente suele introducir temas significativos durante esta fase, ante lo cual se le comunica que dicho tema podrán abordarlo en la próxima sesión.
• Se puede resumir lo hablado durante la sesión, rescatando lo positivo, o elaborando una autocrítica reflexiva.
• En algunos casos, el paciente puede presentar resistencia a finalizar.
• Durante estos minutos puede surgir conversación de tema social como medio para aligerar tensiones.
• Este es el momento de mandar tareas, en caso de ser necesarias.
• Dejar transcurrir unos minutos antes de recibir al siguiente paciente.

Con esto se concluyen las pautas que conforman el encuadre de la entrevista para HC, recordando en todo momento que los lineamientos son flexibles y necesarios en la tarea que se desempeña como profesional de la salud mental.

La elaboración de la HC constituye el punto inicial del recorrido terapéutico y facilitará al terapeuta obtener los anteojos adecuados para mirar al paciente, su diagnóstico y curso de tratamiento.

Sin los antecedentes y el contexto de vida que proporciona la entrevista de HC, sería como si un ciego acompañara a otro ciego en un camino sin objetivos.

_{Navarro, B. (s.f.) La Entrevista Clínica I Material para Formación de Residentes en Psicología Clínica de la Universidad de Córdoba}

_{Trull, T. y Phares, J. (2003) Psicología Clínica. Conceptos, métodos y aspectos prácticos de la profesión. 6ta Edición. México: International Thomson Editores, S.A.}

_{Portada:
Elaborada por mi en Power Point 2016 a partir de las imágenes cortesía de Gerd Altman en Pixabay y cortesía de Stux en Pixabay}

<sub>Imágenes del Cuerpo en orden de aparición:
* Primera: Imagen cortesía de Elisa Riva en Pixabay modificada por mi en Power Point 2016.
* Segunda: Imagen cortesía de Mohamed Hassan en Pixabay modificada por mi en Power Point 2016.
* Tercera: Elaborada por mi en Power Point 2016.
* Cuarta: Imagen cortesía de Mohamed Hassan en Pixabay modificada por mi en Power Point 2016.</sub>